Dödliga infektioner är inte bara en hotbild från det förgångna. På 2050-talet kommer antibiotikaresistens att orsaka upp till 10 miljoner dödsfall årligen – mer än cancer.
– Antibiotikaresistens betyder att bakterierna utvecklar motståndskraft mot antibiotika. Fenomenet kan jämföras med klimatförändringen, eftersom det sker globalt och gäller alla, säger veterinärmedicine doktor Annamari Heikinheimo.
Heikinheimo forskar i antibiotikaresistens. I sitt arbete beaktar hon människornas, djurens och miljön gemensamma hälsa som en kedja där alla länkar påverkar varandra. Angreppsättet kallas för One Health-modellen och används också av världshälsoorganisationen WHO i kampen mot antibiotikaresistens.
Många funderar på användningen av antibiotika och oroar sig över den nedsatta effekten, inte bara vanliga människor – småbarnsföräldrar, sällskapsdjursägare och jordbruksproducenter – utan också forskare och beslutsfattare.
Varför har antibiotika förlorat sin effekt?
Antibiotikaresistens har blivit ett problem, eftersom antibiotika används vårdslöst. T.ex. i Indien får man köpa antibiotika receptfritt, vilket leder till att s.k. superbakterier sprids av personer som har rest i Asien. Människor och djur kan bära på resistenta bakterier utan att själva uppvisa symtom. Problem uppstår då människor eller djur insjuknar i infektioner som orsakas av resistenta bakterier och antibiotika inte längre har någon effekt.
Resistens är en naturlig reaktion hos bakterier som människan lärde sig utnyttja först när hon hittade naturligt penicillin och började använda det för världens första industriella produktion av antibiotika. Penicillin är en naturlig ämnesomsättningsprodukt hos möglet Penicillium, som hindrar vissa bakteriers tillväxt och därmed fungerar som läkemedel.
– Penicillinet har redan förlorat sin effekt i många sammanhang och många andra mediciner hotar att gå samma öde till mötes, säger Heikinheimo.
Antibiotikagruppen karbapenemer, som är viktig för människan, förlorar sin effekt när generna som kodar nedbrytningen av antibiotikan, karbapenemasgenerna, överförs från en bakteriestam och -art till en annan. Enligt Institutet för hälsa och välfärd THL har bakteriestammar som producerar karbapenemas orsakat omfattande epidemier runtom i världen och de anses utgöra s.k. XDR-stammar (extensively drug-resistant) som endast kan behandlas med en eller två typer av antibiotika. Också i Finland finns karbapenemresistenta bakterier, men förekomsten är mycket mindre än t.ex. i Sydeuropa.
Läkare och veterinärer viktiga portvakter
Lantgårdarna utgör världens största marknad för antibiotika. I Finland slutade man lägga till antibiotika i djurfoder redan 1996. I USA däremot, liksom i många andra länder, gav den gällande praxisen länge jordbruksproducenterna möjlighet att använda antibiotika i djurfoder utan veterinärens ordinering. Lagstiftningen i USA tillät att man rutinmässigt lade till antibiotika i djurfoder för att djuren skulle växa bättre. Denna praxis ändrades i början av 2017 när en ny anvisning av den amerikanska hälsovårdsmyndigheten FDA blev gällande: All medicinskt sett viktig antibiotika, dvs. sådan som används också av människor, får användas endast enligt veterinärens ordinering eller godkännande. Målet är att sluta använda antibiotika för att främja djurens tillväxt och motverka utvecklingen av antibiotikaresistens.
I Finland slutade man lägga till antibiotika i djurfoder redan 1996.
Det har också skett en förändring i de amerikanska konsumenternas attityder – enligt en enkät av nötproducenten Cargill vill 54 procent av konsumenterna hellre köpa nötkött som produceras utan antibiotika. Dessvärre var bara 35 procent beredda att betala mera för sådana köttprodukter.
Ibland kan små åtgärder ha stor effekt: i Storbritannien riktade myndigheterna en brevkampanj till läkare som ordinerade stora mängder antibiotika med den påföljd att den sammanlagda konsumtionen av antibiotika sjönk med flera procentenheter. Också i fråga om djur har man lyckats minska användningen av antibiotika, eftersom den totala försäljningen av antibiotika för djur i Storbritannien sjönk med nio procent 2015. Det är ett resultat av samarbetet mellan veterinärer och jordbruksproducenter i kampen mot antibiotikaresistens.
Det har spekulerats om att resistenta bakteriestammar i den finländska jordbruksproduktionen kan ha importerats bl.a. med avelsdjur från utlandet. Men resistenta bakteriestammar bildas och väljs ut också i vårt land som påföljd av medicineringen av djur.
Antalet resistenta bakterier i finländska livsmedel är mycket mindre än i många andra länder. Vi vet inte exakt hur stor andelen resistenta bakterier är som följer med importerade livsmedel, eftersom största delen av tillsynen av utländska råvaror och produkter görs utanför Finland. Å andra sidan har europeiska livsmedelsmyndigheten EFSA uttalat sig om att risken att få i sig antibiotikaresistenta bakterier via livsmedel minskar genom uppvärmning och bra hygien i samband med tillagningen av mat.
Husdjur äter antibiotika
Antibiotikaresistenta bakterier sprids också genom direkt kontakt mellan människor och djur. Livsmedelssäkerhetsverket Eviras rekommendationer för läkemedelsbehandling med antibiotika för sällskapsdjur är klara: Laboratorieprover ska tas för att säkerställa diagnosen bakterieinfektion och behandling med antibiotika ska undvikas vid infektioner som djuren tillfrisknar från också utan antibiotika.
– Man har fullständigt glömt bort sällskaps- och hobbydjuren i EU:s internationella program för uppföljning av antibiotikaresistens, trots att situationen är alarmerande bland dem, säger Merja Rantala, veterinärmedicine doktor och specialistveterinär i smittosamma djursjukdomar.
"Man har fullständigt glömt bort sällskaps- och hobbydjuren i EU:s internationella program för uppföljning av antibiotikaresistens."
Rantala leder en forskningsgrupp som undersöker antibiotikaresistens hos sällskapsdjur. Forskningsgruppen följer upp utvecklingen av antibiotikaresistens ur ett tidsperspektiv och bedriver molekylepidemiologisk forskning, dvs. kartlägger bakteriestammar och deras genom. Rantala är också med i en grupp som ger nationella rekommendationer gällande mikrobläkemedel.
– Såhär kan vi utreda om resistensen sprids p.g.a. bakteriekloner, dvs. avkommor till vissa bakterietyper, eller om resistensen utvecklas genom utbyte av gener mellan bakterier, berättar Rantala.
Första gången Rantalas grupp hittade karbapenemresistenta bakterier hos sällskapsdjur var det hos två hundar som bar på bakterien NDM E.coli som producerar karbapenemas.
– Det var ett överraskande fynd, eftersom det i Finland är förbjudet att använda karbapenemer på djur, säger Rantala.
Tidigare har NDM E.coli-bakteriestammar beskrivits endast på två ställen i världen, i USA och Algeriet. Enligt Rantala finns det globalt vissa indikationer på att bakterier som producerar karbapenemas blir allt vanligare både hos sällskapsdjur och produktionsdjur.
Däremot är ESBL-E. coli-bakterier som är resistenta mot flera olika antibiotika vanligt förekommande hos hästar och hundar. E. coli-bakterien orsakar bl.a. urinvägsinfektioner. T.o.m. 20 procent av E.coli-bakteriestammarna som orsakar urinvägsinfektioner hos hundar och katter är resistenta mot de två antibiotikatyper som oftast används i behandlingen av urinvägsinfektioner. I praktiken kan den primära medicineringen sakna effekt hos var femte patient.
Behöver produktionsdjur antibiotika?
EU:s medlemsländer följer noggrant upp både användningen av antibiotika och antibiotikaresistensen. Utanför EU är situationen en annan, eftersom alla länder inte har liknande resurser för uppföljningen eller kampen mot antibiotikaresistens.
I Finland, liksom i de andra nordiska länderna, används antibiotika för medicinering av produktionsdjur i relativt liten utsträckning jämfört med övriga Europa. Det beror på produktionsinriktningarnas egna hälsoprogram, att situationen är bra i fråga om djursjukdomar och produktionshygien, samt på vår lagstiftning.
"Inom den moderna djurproduktionen är det möjligt att använda mikrobläkemedel med måtta."
Djurens hälsa ETT rf arbetar konkret för att motverka djursjukdomar. Situationen är stabil i Finland, men det finns anledning till bekymmer, konstateras i Eviras färska rapport om djursjukdomar i Finland, Eläintaudit Suomessa 2016.
Antalet mikrobläkemedelsresistenta bakterier hos produktionsdjur i Finland är dock mindre än medeltalet i de övriga EU-länderna. Antibiotika används inte alls inom broileruppfödningen i Finland och i fråga om övriga fjäderfän är användningen liten.
– Inom den moderna djurproduktionen är det möjligt att använda mikrobläkemedel med måtta. Det visar den finländska broilerproduktionen, där antibiotika inte används alls, säger Heikinheimo.
Enligt Heikinheimo finns det också inom den finländska svin- och nötproduktionen exempel på att det går att föda upp friska djur med mycket liten användning av antibiotika. I grund och botten handlar det om enkla saker – friska djur, tillräckligt rymliga djurenheter och god produktionshygien. Hos oss väljer man också att medicinera djuren individuellt istället för massmedicinering.
Colistin är ett antibiotikum som används hos människor som det sista möjliga läkemedlet vid svåra bakterieinfektioner. I Europa används det också allmänt inom djuruppfödningen. Finland utmärker sig också i fråga om colistin, som inte alls används på produktionsdjur. Colistinresistensen ökar hos bakterier – vad innebär det?
– Observationer av överförbar colistinresistens gav upphov till ett nytt bekymmer. Den här typen av resistens har observerats både i bakterier hos människan och hos djur. Om colistinresistensen sprider sig snabbt, hotar det användbarheten av det sista multiresistenta antibiotikum vi har för närvarande, säger Rantala.
Europeiska läkemedelsmyndigheten har gett en rekommendation om att minska användningen av colistin på produktionsdjur i Europa – målet är en drastisk minskning på 65 procent under 3–4 år.
Salmonella, som är vanligt i andra europeiska länder, har hållits under kontroll i Finland och påträffas hos under en procent av alla produktionsdjur. Bland de salmonellastammar som isolerats från produktionsdjur 2015 och 2016 hittades endast ett fåtal som var resistenta mot ett eller flera antibiotika.
– Målet inom djurproduktionen är inte bara att minska användningen av antibiotika utan också att begränsa behovet av medicinering, säger Heikinheimo.
Enligt Rantala och Heikinheimo finns det trots allt situationer där man måste använda antibiotika inom djurproduktionen också i Finland. Enligt en grov uppskattning måste var femte ko behandlas med antibiotika p.g.a. juverinflammation – behandlingen görs då individuellt. Infektioner uppstår också t.ex. i kalvuppfödningsanstalter, där man samlar djur från olika gårdar. I fråga om smittosamma sjukdomar måste man under sådana omständigheter ofta ta till massmedicinering.
– Också hos oss i Finland har det utvecklats antibiotikaresistens mot de vanligaste läkemedlen. Vi har jämförelsevis få användbara antibiotika för produktionsdjur i vår arsenal, konstaterar Rantala.
Även om resistensen hittills varit måttlig hos s.k. zoonotiska bakterier, som smittar mellan människan och djur, har vi inte heller hos oss lyckats undgå alla resistenta sjukdomsalstrare. Som exempel kan nämnas ESBL-bakterien hos fjäderfä och MRSA-bakterien hos svin. Heikinheimo leder som bäst ett forskningsprojekt där man undersöker en eventuell överföring av ESBL-bakterier från hönan via ägget till kycklingen. Nya behandlingsmetoder, t.ex. bakteriofagbehandling, undersöks också i forskningsprojektet som finansieras av Finlands Akademi.
Antibiotika är miljöavfall
Var hamnar alla antibiotika i världen efter att de har verkat i vår kropp eller å andra sidan när vi kastar oanvända läkemedel? Vilken roll har läkemedelsindustrin? FN:s generalförsamling 2016 fäste uppmärksamhet vid antibiotikarester som finns i såväl spannmål som marken och vattendrag.
Läkemedelsbolagen har utlokaliserat tillverkningen av antibiotika främst till Indien för att undvika de strikta avfallsbestämmelserna i Europa och Nordamerika, och för att det är billigare att tillverka mediciner där. Orenat avfallsvatten från industrin skapar stora utsläpp av antibiotika i miljön, med den påföljd att bakterierna utvecklar antibiotikaresistens ute i naturen. Antibiotikarester hamnar i avloppsvattnen runt om i världen också via urin och avföring. Dessutom stöter bakterier från olika människor och från miljön på varandra i avloppsvattnen och i vattenreningsverken, och då skapas en gynnsam miljö för genöverföring mellan bakterier och spridning av antibiotikaresistens. Professor Marko Virta deltar i ett sameuropeiskt StARE-projekt, där forskare från åtta länder undersöker antibiotikaresistens och antibiotika på vattenreningsverk.
– Vattenreningsverken är inte planerade för att avlägsna antibiotika, utan de renar vattnet från kväve, fosfor och organisk kol. I Finland är vattenreningsverken dock mycket effektiva och vi har inte lika stora problem i fråga om antibiotikarester jämfört med vissa andra europeiska länder.
Virta har också forskat i hur människans hälsa påverkas av att dynga från produktionsdjur som medicinerats med antibiotika sprids ut på åkrar. Enligt Virta innehåller dyngan i Finland endast små mängder antibiotikarester, och även om det förekommer antibiotikaresistenta gener i dyngan så försvinner de mycket snabbt efter gödslingen och kan inte längre observeras på våren.
Är loppet kört – vad svarar vetenskapen?
Vissa anser att vi redan har fått ut den största nyttan av antibiotika och att vi nu måste bekämpa antibiotikaresistens.
Enligt Marko Virta finns det ändå positiva undantag, eftersom t.ex. Holland har tagit modell av de nordiska länderna i kampen mot antibiotikaresistens. I Holland började man för några år sedan tillämpa ansvarsfull användning av antibiotika, t.ex. har man minskat användningen på djur, och det har redan skett en snabb förändring till det bättre.
– Jag litar på att vi forskare kommer att finna nya sätt att förebygga och behandla infektioner om vi är tvungna, t.ex. vacciner och olika innovationer. Som forskare kan man inte fly till bergen och vänta på att superbakterien slår till, konstaterar Merja Rantala.
Hon talar för att forska mera och utveckla behandlingsmetoderna. Det behövs komparativ forskning om hur effektiva olika behandlingsmetoder är i verkligheten.
– Vi behöver svar, och det snabbt. Gäller ”mindre är mer” i fråga om antibiotika?
Nya metoder för att hindra spridningen av antibiotikaresistens behövs också. Vid Universitetets djursjukhus har man gjort banbrytande arbete för utvecklingen av djurens sjukhushygien och vårdhygien. Det innefattar bl.a. identifiering av riskpatienter och screening för resistenta bakterier.
– Naturen har erbjudit oss provtillfällen i form av epidemier som orsakats av resistenta bakterier. Vi har fått värdefulla lärdomar om resistenta bakteriers epidemiologi, och hur det lönar sig att bygga upp program för förebyggande av antibiotikaresistens, säger Rantala.
Enligt henne stupar kampen mot antibiotikaresistens på resursbrist. Det behövs politisk vilja för att stöda förebyggandet av antibiotikaresistens genom att rikta medel till forskning och utveckling av nya behandlingsmetoder. Det är också viktigt att stöda produktionsanläggningarna med förebyggande av infektioner och hälsoprogram. Behovet att använda så lite antibiotika som möjligt borde återspeglas i konsumentpriset för kött och andra animaliska livsmedel. Dessutom borde man rikta större anslag till specialiserande utbildning för veterinärer.
Marko Virta instämmer: satsningarna på forskning har varit futtiga. Vi borde också uppehålla de nationella resurserna och ha beredskap för epidemier.
– Vi kan inte agera ensamma och isolerade från resten av världen i kampen mot antibiotikaresistens. Internationellt samarbete och kontakter är av största vikt när det handlar om ett globalt hot, säger Virta.
Forskarna
Annamari Heikinheimo, Universitetslektor, VMD, Veterinärmedicinska fakulteten och Livsmedelssäkerhetsverket Evira
Merja Rantala, VMD, specialistveterinär i smittosamma djursjukdomar, Veterinärmedicinska fakulteten
Marko Virta, professor, Bio- och miljövetenskapliga fakulteten