Hur kommer dina läkemedel att väljas i framtiden? Generna berättar vilken behandling som fungerar

Artikeln har publicerats i tidningen Yliopisto 2/2024.

Det har länge varit känt att läkemedel inte är som ett par one size strumpbyxor. Samma sjukdom kan behandlas på många olika sätt. Det som passar för en person passar inte en annan.

Läkemedlens verkan beror på patientens ålder, kön, storlek, gener, sjukdomar och kost. Generna reglerar proteiner på olika sätt och proteinerna har att göra med hur läkemedlet transporteras och verkar i kroppen.

Den rätta behandlingen måste ofta gallras fram genom att testa olika läkemedel på patienten. Den slumpmässiga metoden har många nackdelar: onödiga kostnader och i värsta fall allvarliga biverkningar. Patienten kan förlora sin tro på hela behandlingen om den inte verkar vara till någon nytta.

Problemet är utbrett: omkring en tredjedel av patienterna får inte önskad effekt av sina läkemedel. Upp till 5–10 % av jourbesöken beror på allvarliga biverkningar av läkemedel.

Många avbryter sin behandling

Tänk om det vore möjligt att testa vilket läkemedel som fungerar bäst och ger minst biverkningar för en viss patient innan behandlingen inleds? Det här är syftet för individualiserad medicin.

— Målet är att erbjuda effektivare behandling med mindre risk, sammanfattar Mikko Niemi, professor i farmakogenetik. 

Niemi studerar kolesterolläkemedel. Ungefär en tredjedel av dem som använder de här läkemedlen avbryter sin behandling. I många fall beror det på de muskelsmärtor som kolesterolmedicineringen orsakar hos vissa patienter.

Kolesterolsänkande statiner förebygger hjärtinfarkt och hjärninfarkt. Internationellt sett beräknas det att 20 000–30 000 personer dör per år på grund av avbruten kolesterolmedicinering.

— Att sluta med förebyggande medicinering är vanligare än att till exempel sluta med medicinering mot cancer. Till och med om biverkningarna är milda och fördelarna inte märks, kan det lätt hända att patienten avbryter medicineringen. 

Om valet av läkemedel kan förbättras är det möjligt att rädda liv och förebygga skador.

Tvilling i datorn

I Finland används ett halvt dussin olika slags statiner. Niemi utvecklar en datormodell som ska hjälpa att hitta det lämpligaste alternativet för varje patient. Modellen ska ta hänsyn till alla relevanta faktorer.

— Den "virtuella tvillingen" kan användas för att i förväg simulera de positiva och negativa effekterna av läkemedlet på individnivå och för att se vilket läkemedel som är det effektivaste och säkraste, förklarar Niemi.

Modellen bygger på omfattande forskning om hur statiner tar sig till levern för att förhindra kolesterolbildning samt om när läkemedlet hamnar i muskelvävnaden och orsakar smärta. Tre viktiga genetiska faktorer har identifierats som ökar risken för smärta. Två av dem är relaterade till statintransportproteiner och en till ett metaboliskt enzym.

Modellen kommer att testas i en randomiserad behandlingsstudie de närmaste åren. Om resultaten är lovande kan virtuella tvillingar bli vardagsmat inom hälso- och sjukvården.

Skillnader mellan tumörer

Även cancerbehandlingarna blir allt mer individanpassade. Samma läkemedel lämpar sig till exempel inte för alla med äggstockscancer. Skillnader förekommer både mellan patienterna och deras sjukdomar.

Varje år diagnosticeras cirka 550 kvinnor i Finland med äggstockscancer och 300 dör av sjukdomen. Den är den näst vanligaste gynekologiska cancerformen och har en sämre prognos än andra cancerformer hos kvinnor.

— Numera är det känt att äggstockscancer inte bara är en enda sjukdom, utan att den har många undergrupper, säger Anniina Färkkilä, biträdande professor.

Dessutom är patienterna och deras kroppar olika, vilket innebär att läkemedlens effekter och toleransen för läkemedel varierar. Därför måste behandlingen skräddarsys för varje enskild patient.

Tumörernas egenskaper kan fastställas genom genetiska tester antingen från ett vävnadsprov eller från patientens blod, till vilket tumörens DNA utsöndras. Patienterna genomgår också genetiska tester för att fallenhet för ärftliga cancerformer ska kunna upptäckas. Behandlingsbeslutet påverkas dessutom av sjukdomens utbredning och patientens allmäntillstånd.

— Den största fördelen med individualiserad medicin är att varje patient kan erbjudas effektiv behandling. Samtidigt kan onödiga behandlingar med eventuella farliga biverkningar undvikas, påpekar Färkkilä.

Till nytta endast för vissa

Behandlingsalternativen för äggstockscancer är kirurgi, cytostatika och biologisk underhållsbehandling.

Det finns två slags biologiska behandlingar: PARP-hämmare, som angriper en svag punkt i cancercellen och bryter ner dess DNA, och vaskulära tillväxtfaktorhämmare, som stänger av cancerns syretillförsel. Antingen den ena eller båda kan användas — med beaktande av ett gentest, patientens allmäntillstånd och sjukdomens omfattning.

I bästa fall kan de biologiska läkemedlen till och med bota cancern. Sju år efter behandlingen hade ungefär hälften av de patienter som använt biologiska läkemedel inte fått något återfall. Utan biologiska läkemedel förnyar sig äggstockscancern nästan alltid.

— I det kliniska arbetet ser vi att patienterna mår bättre och får färre återfall. Vi vågar redan säga till vissa patienter att de kan botas permanent med hjälp av de här behandlingarna, säger Färkkilä.

Vissa tumörer kan dock inte behandlas med biologiska läkemedel. Behandlingarna kan också ha allvarliga biverkningar hos vissa: inflammationer, förändrade blodvärden, till och med förstadier till leukemi.

— Det förnuftiga är att prioritera biologisk behandling för dem som vi vet att har nytta av den. Om patienten inte har nytta av ett läkemedel finns det ingen anledning att genomlida dess biverkningar. Det orsakar också onödiga kostnader för patienten och samhället, säger Färkkilä.

Tack till patienterna

PARP-hämmarna kostar tusentals euro per månad. FPA ersätter kostnaderna förutsatt att gentestet visar att behandlingen lämpar sig för patienten.

Så är fallet för ungefär hälften av patienterna. De som PARP-hämmarna inte lämpar sig för kan ges vaskulära tillväxtfaktorhämmare eller annan behandling. Uppföljningen av de här patienternas tillstånd bör vara noggrannare med avseende på återfall.

— Vi hoppas att vi härnäst kan hitta en lämplig behandling även för de här patienterna. Forskningen fokuserar på frågan just nu, och målet är att erbjuda patienterna möjlighet att delta i studierna.

Enligt Färkkilä är nya framsteg, nya läkemedelsmolekyler och kombinationer på väg inom området för individualiserad cancerbehandling.

— Vi har lärt oss förstå sjukdomen bättre och framtiden ser ljusare ut. Nya möjligheter att behandla olika undertyper av cancer är på väg. Vikten av forskning kan inte nog understrykas, och patienter som samtycker till studierna är avgörande. Vi är mycket tacksamma för deras medverkan.

Stora testvolymer, stora kostnader

Det finns hundratals läkemedel som påverkas av gener. Många av dem är mycket vanliga, som ibuprofen och syrablockerare. Det kan till exempel finnas skillnader mellan patienter i fråga om lämplig dosering.

— För majoriteten av patienterna är den vanliga dosen den rätta. Gentester är inte nödvändiga när receptfria läkemedel används tillfälligt, men vid långtidsbehandling kan de vara nyttiga, säger Mikko Niemi.

Det största hindret för en mer utbredd genetisk testning är pengar. Niemi har deltagit i utvecklingen av ett paneltest vid HUS Diagnostikcentrum med vilket de viktigaste genetiska faktorerna som påverkar läkemedel kan testas på en gång. Hela panelen kostar lika mycket som testningen av ett enskilt läkemedel.

Testet används för närvarande bland annat vid behandlingen av cancer, inflammatoriska tarmsjukdomar och hjärtinfarkt samt inom psykiatrin. Tusentals tester genomförs redan varje år.

Det kan också finnas skäl att utöka testningen. Enligt Niemi använder upp till hälften av HUS patienter sådana läkemedel att de skulle kunna ha nytta av testet. Redan det skulle innebära hundratusentals tester och kostnader på tiotals, om inte hundratals, miljoner euro.

— Det är därför vi behöver starka belägg för att testningen verkligen är till nytta.

Utbildning för alla

Paneltester har analyserats i en Europatäckande effektivitetsstudie. Enligt den kunde biverkningarna av läkemedel minskas med 30 procent med hjälp av test, vilket kan betraktas som ett gott resultat.

— Jag tror inte att vi kommer att testa hälften av sjukhuspatienterna under de närmaste åren. Däremot tror jag att utvecklingen går mot att testerna används i större omfattning, säger Niemi.

När det gäller depression är det till exempel känt att det finns tre gener som påverkar medicineringens effekt och biverkningar. Behandlingen av depression är långsam, och därför är det viktigt att hitta rätt medicin så fort som möjligt.

Gentestet togs med i rekommendationen för god medicinsk praxis i fjol. Testet rekommenderas endast om medicineringsförsöken inte lett till resultat eller om de orsakat biverkningar. Niemi tror att testet framöver kommer att användas i ett tidigare skede vid valet av läkemedelsbehandling mot depression. Mer erfarenhet av gentester behövs dock innan det här kan ske.

Innan gentesterna blir vardagsmat för allt fler patienter behöver vi utbildningar för läkare samt automatiserade guider i patientdatasystemen som kontrollerar om en patient har gentestats och huruvida resultatet påverkar medicineringen, tänker Niemi.

Även allmännare utbildning om sambandet mellan gener och läkemedel behövs.

— Var och en bör känna till att generna påverkar medicineringen.

Tidningen Yliopisto är en vetenskapstidskrift vid Helsingfors universitet som följer journalistreglerna.