Joka kolmas suomalainen sairastuu johonkin syöpään. Vanhemmille ihmisille syöpiä tulee herkemmin kuin nuoremmille, joten väestön harmaantuessa syöpiäkin todetaan yhä enemmän.
Valoa tuo se, että syöpälääkkeet ovat kehittyneet viime vuosina paljon. Toivoa antavat etenkin uudet immunologiset hoidot, joiden ansiosta osa potilaista näyttäisi pääsevän voitolle levinneestäkin syövästä. Aiemmilla lääkkeillä voitiin syövän levittyä ostaa vain lisäaikaa elämään, mutta nyt ilmassa on parantumisen mahdollisuus.
Lääkkeet ovat kuitenkin hyvin kalliita: yksi ruiske immunologista syöpälääkettä saattaa maksaa jopa puoli miljoonaa euroa.
Yhtälö on hankala. Potilaita on yhä enemmän ja tarjolla on yhä parempia ja kalliimpia lääkkeitä. Onko niitä varaa antaa kaikille? Ellei, kuinka valitaan, keitä lääkitään?
Omasta pussista?
— Syöpälääkkeiden hinnat ovat nousseet sille tasolle, ettei mikään julkinen terveydenhuoltojärjestelmä sitä kestä. Tästä yhteiskunnallisesta kysymyksestä on syytä keskustella, sanoo syöpätutkija, professori Juha Klefström.
Maissa, joissa terveydenhuolto perustuu vakuutuksiin, riskin kantavat vakuutusyhtiöt. Lääkkeiden kallistuminen kolahtaa pahimmin maihin, joissa terveydenhuolto maksetaan pääosin yhteisistä varoista — esimerkiksi Suomeen.
Jos julkiselta puolelta ei enää saisi uusimpia hoitoja, voi olla, että suomalaiset alkaisivat ottaa yhä enemmän syöpävakuutuksia ja hakeutua yksityissairaaloihin. Eriarvoistuminen syvenisi.
— Pohjoismaissa on perinteisesti ollut kaveria ei jätetä -linja. Tulevaisuudessa voi käydä niin, että Suomessa parhaita lääkkeitä saavat vain ne, joilla on siihen varaa, varoittaa Klefström.
Ei sinisilmäisyyttä
Jos vertaa syöpäkuolleisuutta eri maissa, Suomessa diagnostiikka ja hoitotulokset ovat erinomaiset.
— Siitä yritetään pitää kiinni, että jatkossakin julkisella puolella saa uusimpia tehokkaiksi todettuja hoitoja, toteaa lääkintöneuvos Sirkku Jyrkkiö sosiaali- ja terveysministeriöstä.
Yhdysvalloissa vakuutuspohjainen malli on johtanut hulppeisiin lääkekuluihin. Niissä maissa, joissa kustannuksia ja vaikutuksia seurataan kriittisesti, lääkekulut ovat pysyneet vähän hillitympinä.
— Syöpälääkkeiden hintoihin ei voi suhtautua sinisilmäisesti. Lääkefirmat testaavat yhteiskuntien sietokykyä, Jyrkkiö arvioi.
WHO on kiinnittänyt huomiota siihen, että lääketeollisuuden katteet ovat varsin suuret.
— On syytä ponnistella sen eteen, että hinnannousu taittuisi. Nyt siinä ei ole tolkkua.
Yhteistyöstä Pohjoismaiden tai koko Euroopan unionin tasolla saattaisi olla apua lääkkeiden hintojen kurissa pitoon. Jos EU ostaisi lääkkeitä yhdessä, suurostaja voisi neuvotella entistä paremmin ehdoista. Tähän mennessä kiinnostusta yhteisostoihin ei ole ollut. Osa EU-maista tahtoo varjella omaa lääketeollisuuttaan.
Bruttokansantuote ratkaisee
Immunologisten hoitojen hinnalle on muitakin syitä kuin firmojen ahneus. Solusalpaajat eli sytostaatit ovat yksinkertaisia kemikaaleja. Immunologiset syöpälääkkeet vaativat paljon enemmän tutkimusta. Se merkitsee isoa määrää asiantuntijoita: lääkäreitä, biologeja, syöpätutkijoita, laboratoriohenkilökuntaa.
Ja vaikka syöpien määrä kokonaisuudessaan kasvaa, ne jakautuvat alaryhmiin, joita hoidetaan eri lääkkeillä. Syövän hoito yksilöllistyy.
— Yhden tehokkaan lääkkeen kehittäminen maksaa noin miljardi euroa. Pitää olla 10 000 aihiota, ennen kuin saadaan yksi lääke. Nämä kehittämiskustannukset on maksettava sillä, mitä saadaan lääkkeen myynnistä, terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon emeritusprofessori Martti Kekomäki selittää.
Kekomäki näkee kalliit hoidot kalliin kirurgian tavoin investointina, ei palveluna. Yhteiskunnan on arvioitava lääkkeiden kustannukset ja hyödyt ja päätettävä, mihin on varaa.
Kekomäki julkaisi vuonna 2019 kirjan Etiikasta ekonomiaan -ja takaisin. Siinä hän käsittelee muun muassa terveydenhuollon voimavaroja ja priorisointeja.
— Tuntuu julmalta sanoa, että suu pannaan säkkiä myöten, mutta niin se on. Maan terveydenhuoltomenot määrää suurimmaksi osaksi bruttokansantuote, ei sairastavuus.
Noin miljardi vuodessa
Suomessa todetaan vuosittain noin 35 000 uutta syöpää. Syövän hoitokulut ovat miljardin euron luokkaa vuodessa. Aivosairaudet vievät paljon enemmän rahaa, koska dementiapotilaiden hoito sitoo runsaasti työvoimaa.
Syövän hoidon kustannukset potilasta kohden eivät ole vielä juuri kasvaneet: vaikka potilaita on entistä enemmän, lisää lääkäreitä ja hoitajia ei ole pestattu. Lääkkeet ovat kalliita, mutta niiden osuus hoidon kustannuksista on silti vain noin kolmannes. Suurempi osuus menee työvoimakuluihin.
Syöpätapausten määrä oletettavasti kasvaa jatkossa. Vuonna 2040 joka neljäs suomalainen on yli 65-vuotias. Uudet syöpätapaukset keskittyvät yli 75-vuotiaille, koska iän myötä elimistön immunologinen vaste omien solujen virheille heikkenee.
Käsijarru päällä
Ennen koronapandemiaa Suomen bruttokansantuotteesta meni terveydenhuoltoon 9,2 prosenttia. Se oli yli prosenttiyksikön vähemmän kuin Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa.
— Ei ole tyhmää, että Suomi on ollut käsijarru päällä terveysmenoissa. Vanhusväestön määrä kasvaa Suomessa koko 2020-luvun. Samalla kasvavat sekä hoito- että hoivakulut, Kekomäki sanoo.
Kekomäki ei säästäisi terveysmenojen kattamiseksi ainakaan peruskoulutuksesta. Satatuhatta euroa maksavan syöpälääkkeen hinnalla voitaisiin palkata esimerkiksi kaksi varhaiskasvatuksen opettajaa vuodeksi, Kekomäki vertaa.
— Voidaan kysyä, tuottaisivatko opettajat enemmän terveyttä kuin lääke, sillä koulutus rakentaa pohjaa elämänhallinnalle. Ei voi vain alkaa pumpata rahaa laput silmillä syöpälääkkeisiin.
Jyrkkiö on samoilla linjoilla:
— Lasten hyvinvoinnista huolehtiminen on yhteiskunnan kannalta tärkeää, eikä siitä voi säästää. Jos potilaalla on takana pitkä ja hyvä elämä, sen jatkaminen hinnalla millä hyvänsä ei ole järkevää.
Kuinka lääkkeitä arvioidaan?
Tällä hetkellä suurin osa maailmalla kehitettävistä lääkkeistä on syöpälääkkeitä. Niitä on testauksessa tai tulossa testaukseen tuhansittain. Lääkkeiden kustannukset ja hyödyt on arvioitava ennen kuin päätetään, mitkä niistä otetaan Suomessa käyttöön. Tätä työtä tekee sosiaali- ja terveysministeriön alainen palveluvalikoimaneuvosto PALKO.
Karkea kipuraja lääkkeen hinnalle saadaan kertomalla pari kertaa bruttokansantuote asukasta kohden vuodessa. Suomessa se tarkoittaa noin 100 000 euroa, mutta poikkeuksiakin tehdään, jos hyödyt ovat suuret. Immunologisten hoitojen hinta menee usein tuon rajan yli. Päätökset tehdään lääke kerrallaan.
— Silloin pohditaan, tuoko lääke jotain uutta, josta olisi hyötyä potilaan elinajan ja elämänlaadun suhteen. Ja vasta sitten tulee kysymys, kuinka paljon se maksaa, Sirkku Jyrkkiö kuvaa.
Hintalappu työlle
Juha Klefström haluaisi muuttaa tavan, jolla lääkkeitä kehitetään ja miten niiden hinta muodostuu.
— Lääkefirmat vetoavat siihen, että tutkimus on kallista. Yhteiskunta voisi osallistua enemmän tutkimukseen ja jakaa riskiä.
Kliinistä tutkimusta on kahdenlaista. Yrityslähtöisessä tutkimuksessa yritys maksaa kaikki kulut, saa kaikki hyödyt ja tyypillisesti salaa datan.
Jo nyt suurin osa immunologisiin syöpähoitoihin liittyvistä kliinisistä tutkimuksista tehdään kuitenkin tutkijalähtöisesti. Tutkija tai tutkijaryhmä valitsee tällöin potilaat ja tutkittavan lääkeaineen ja suunnittelee tutkimuksen. Näin voidaan toimia myyntiluvan saaneiden lääkeaineiden kanssa, kun selvitetään, kuinka hyvin ne toimivat potilailla.
— Missään vaiheessa ei ole laskettu, kuinka paljon veronmaksajien rahaa on mennyt näihin tutkimuksiin. Sen pitäisi näkyä myös lääkkeen hinnassa, Klefström painottaa.
Säästöjä ja työpaikkoja
Lääkkeet eivät aina toimi yhtä hyvin kuin yhtiöt lupaavat. Kokeet tehdään valikoiduilla potilasaineistoilla, kun taas tosielämän potilaat potevat usein monia sairauksia.
Lääkkeiden olisi helpompi päästä markkinoille, jos lääkärit näkisivät jo testivaiheessa, miten ne toimivat käytännössä. Siksi testaaminen terveydenhuoltojärjestelmän sisällä on myös lääkefirmojen etu.
Hollanti on hyvä esimerkki maasta, jossa luodaan uutta yhteistyötä yritysten ja julkisen sairaanhoidon välille, Klefström sanoo. Suomi voisi ottaa mallia. Yhteistyö voisi tuoda paitsi säästöä lääkekuluihin myös investointeja ja työpaikkoja.
Uudenlaista toimintatapaa viritelläänkin nyt Kansallisessa syöpäkeskuksessa, jossa Klefström toimii professorina.
Sirkku Jyrkkiö pitää uusia malleja kannatettavina: lääkkeitä voidaan kehittää myös yhteistyössä.
— Niin sen tavallaan pitäisi ollakin. Mutta silloin yhteiskunnan pitäisi sijoittaa enemmän tutkimusinfrastruktuurin.
Kliinisen tutkimuksen julkinen rahoitus on kuitenkin romahtanut alle neljännekseen siitä, mitä se oli 1990-luvun lopulla.
Byrokratian kuoppia
Suomessa immunologisia hoitoja annetaan vähemmän kuin monessa muussa Euroopan maassa.
— Olemme Puolan ja Tšekin välissä, kaukana muista Pohjoismaista. Emme ole mikään mallimaa, mutta on mahdollista tulla sellaiseksi, Juha Klefström sanoo.
Yksi syy hoitojen takamatkalle saattaa olla Suomessa käytetty lääkkeiden monikanavainen rahoitus, joka on peräisin 1960-luvulta. Sairaalassa annosteltavien lääkkeiden kustannuksista vastaavat sairaanhoitopiirejä rahoittavat kunnat, kun taas avohuollon apteekista haettavat reseptilääkkeet korvaa Kela.
Suurin osa immunologisista lääkkeistä on yhdistelmähoitoja, joissa yksi lääke annetaan sairaalassa suoneen ja toinen otetaan suun kautta kotona. Kun lääkkeet tulevat eri korvausjärjestelmistä, kokonaiskäsitys hinnasta hämärtyy ja byrokratia saattaa hidastaa lääkityksen käyttöönottoa.
Monikanavarahoituksen ongelmia selvitetään paraikaa sosiaali- ja terveysministeriössä. Muutos on kuitenkin useamman vuoden prosessi, Sirkku Jyrkkiö toteaa.
— Sitä ei voi ratkaista sormia napsauttamalla. Rahoitusjärjestelmä on iso asia, ja päätöksen on oltava perusteltu.
Pieni ja nopea kokeilulaboratorio
Klefströmin mukaan Suomessa ei aina kannattaisi odotella, mitä muualla tehdään ensin.
— Meillä on korvien välissä harha, että olemme pieni ja köyhä maa. Pitäisi ajatella, että olemme pieni ja ketterä. Voimme ajaa lääkkeitä nopeasti sisään ja testata niitä nopeammin kuin isot maat, hän ehdottaa.
Suomalainen innovatiivisuus loisi hyvän kokeilulaboratorion, joka näyttäisi suuntaa muille. Mutta onko turvallista olla lääkkeiden kokeilulaboratorio?
— Syöpä on hemmetin vaarallista. Kuolevat ovat yleensä valmiita kokeilemaan kaikkea, mikä voi auttaa. Vetkuttelemalla menetämme ihmishenkiä.
Klefström toivoo, että pandemia-ajan oppeja sovellettaisiin myös syöpäongelman ratkaisemiseksi. Asiat voivat edetä nopeasti, jos niin päätetään.
— Verrattuna syöpäkuolemiin koronakuolemia on kumminkin ollut aika vähän.
Elämänlaadun määrittää potilas
Sirkku Jyrkkiö muistuttaa, että joskus uudet hoidot voivat myös lisätä kärsimystä. Moni joutuu kohtaamaan kokeellisten hoitojen haittavaikutukset, muttei saa hyötyjä.
— Ihmisen halu elää on voimakas. Ennen turvattiin uskontoon, nyt lääketieteeseen, ja siinä voi herätä liian suuria toiveita.
Lääkärin on tunnistettava, milloin lääkkeistä voi oikeasti olla apua ja milloin on aika siirtyä saattohoitoon, Jyrkkiö arvioi.
Martti Kekomäki puolestaan katsoo, että lääkärin työn ytimessä on taito lukea ja kuunnella potilasta.
— Lääkäri arvioi hoitoa määrätessään siitä saatavan hyödyn, mutta elämänlaadun määrittää potilas itse.
Kiitollinen joka päivä
Kekomäki on viime aikoina joutunut punnitsemaan syöpähoitoja myös omalla kohdallaan. Hän sairastaa levinnyttä munuaissyöpää. Keväällä 2020 Kekomäki uskoi jo elämänsä päättyvän, mutta syöpään löytyi immunologinen hoito, joka tepsi.
— Nautin joka päivästä yhtä paljon kuin ennenkin tai jopa enemmän, kun tiedän ajan rajallisuuden. Jokaisen elämässä on alku ja loppu, eikä siihen pidä suhtautua pelokkaasti tai vaieten.
Oma syöpä ei ole vaikuttanut Kekomäen käsitykseen siitä, miten terveydenhuolto järjestetään oikeudenmukaisesti. Hän on ylpeä suomalaisen järjestelmän tasa-arvoisuudesta ja kustannustehokkuudesta. Saamme iloita eettisestä lääkärikunnasta, osaavista hoitajista ja luottamuksen yhteiskunnasta.
Rankka hoito on kannattanut. Viime kesänä sivuvaikutukset veivät tilapäisesti näönkin, mutta nyt emeritusprofessori voi hyvin.
— Äsken tepastelin ulkona pari kilometriä ja kohta lähden katsomaan, mistä kaadetaan puuta. Lääkkeitä on syötävä, mutta muuten elämä on normaalia. Siitä olen valtavan kiitollinen.
Artikkeli on julkaistu Yliopisto-lehdessä 4/2021.