Miksi terveydenhuollon rakenteet huojuvat – ja kuka ne remontoi?

Terveydenhuolto on yhteiskunnan turvapalvelu, jonne voi hakeutua 24/7. Se rakentaa yhteiskuntarauhaa, luottamusta ja kriisinkestävyyttä. Nyt järjestelmä rapautuu, koska sen korjaamiselta puuttuu selkeä suunta, kirjoittaa professori Kristiina Patja.

Terveydenhoito alkaa kohtaamisesta. Siksi olisi tärkeää päästä ammattilaisen, usein lääkärin, arvioon nopeasti: tarvitaanko hoitoa, hoivaa, parantaako aika vai tarvitaanko kaikkia näitä? Suurin osa palveluista voidaan tuottaa yllättävän kevyin seinin, konein ja tietoteknisin systeemein.

Tavoite on tasavertainen saatavuus terveystarpeen mukaisesti, ei osaoptimoitu saatavuus vain osalle väestöä. Kohtaamisen ei pitäisi olla terveydenhuollossa bonusta vaan itseisarvo.

Kansalaista pompotellaan

Yksityisesti tuotetun ja julkisesti tuotetun terveydenhoidon yksi merkittävä ero on hoidon tarpeen arvioinnin prosessi. Julkisen resurssiniukkuus on ajanut tarpeen arvioinnin kansalaisen vastuulle. Hänen pitää täyttää digilomakkeita, odottaa takaisinsoittoa työpäivän keskellä, osata hakeutua oikeaan paikkaan, vakuuttaa tarpeesta ja jopa vaatia livekohtaamisia, erityisesti lääkärille. Työterveyshuollossa henkilö varaa suoraan ajan lääkärille ilman esiseulontaa, ja hoidon tarpeen arvio tehdään saman tien.

Silti hoito ei toteudu välttämättä kummallakaan puolella lääketieteellisesti tai terveyshyödyn näkökulmista mallikkaasti. Objektiivisen terveyshyödyn näkökulmasta syntyy hukkaa, ylihoitoa ja kustannuksia sekä alihoitoa ja kustannusten kasvua. Yksi yllättävä haitta on ollut lakisääteisen työterveyshuollon lakisääteisen ydintehtävän hämärtyminen ja lääkäriajan saatavuuden muuttuminen työsuhde-eduksi.

Terveydenhuolto on asiantuntijoiden osaamiseen pohjautuvaa palvelua, jossa vallitsee ammattilaisen ja kohteen välinen tiedon epätasapaino. Palvelun sisältö määräytyy kyseisen ihmisen tarpeesta ja asiantuntijan johdolla laaditusta hoitosuunnitelmasta, tai ainakin näin pitäisi tapahtua.

Hoitosuunnitelmasta seuraa tutkimuksia, päätöksiä, lääkkeitä tai toimenpiteitä sekä yhteiskunnan tarjoamia etuuksia, kuten Kela-korvauksia. Huonossa tapauksessa tosin potilas saattaa kokea, että lääkärissä käynti oli yhtä tyhjän kanssa, hoitosuunnitelma jäi tekemättä, eli hieno tavoite tyssäsi alkuunsa.

Miten mitata hoidon arvo?

Terveydenhuolto ei ole kuluttajapalvelu, sille ei voi luvata lopputulemaa eikä antaa takuuta. Terveyspalvelujen kysynnälle ei ole rajaa. Sen markkina kasvaa tasaisesti sekä kysynnän että tarjonnan kautta.

Lääketieteellinen tutkimus löytää uusia, yleensä hyvin kalliita, hoitoja sairauksiin ja uusia tapoja potentiaalisesti ehkäistä toisia. Kun terveydenhuoltoa rahoitetaan tai subventoidaan yhteisin varoin, tavoitteena on tuottaa koko väestölle mahdollisimman paljon terveyttä, toimintakykyä ja pärjäämistä yhteiskunnan ohjaamilla resursseilla.

Terveydenhuolto on monimutkainen systeemi, eikä sitä voida uudistaa tai kehittää palasina. Järjestelmän osat ovat keskinäisriippuvaisia.

Jos emme määritä tarkasti, mitä kuuluu terveydenhuollon palveluihin, niille on vaikea asettaa palvelulupausta. Näin ei myöskään voida vertailla hoidon vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta eli palvelujen tuottamaa arvoa.

Samoin priorisointi on mahdotonta. Terveyspalvelujen määrittäminen on kuitenkin välttämätöntä, jotta päästään kehittämään terveydenhuoltoa kokonaisuutena.

Tulosten arviointi julkiseksi

Terveydenhoidon rajallinen resurssi ei ole raha vaan ammattilaiset. Seinät, koneet, kalusteet, lääkevarastot tai leikkausrobotit eivät tuota hoitoa vaan osaavat ammattilaiset käyttämässä niitä. Ammattilaisten puute haittaa jo yliopistosairaaloiden toimintaa.

Kustannuksista suurin osa muodostuu henkilökustannuksista. Ammattilaiset muodostavat siis keskeisen pääoman ja toimintaa ohjaavan rungon.

Terveydenhuollon kriisiytyessä ovat myös työssä käyvän väestön osan palvelut aidosti uhattuina. Heikommassa asemassa olevien osalta tämä ollut todellisuutta jo parikymmentä vuotta: heidän hoitonsa on tapahtunut perusterveydenhuollossa ja mielenterveyspalveluissa. Ammattilaiset ovat yhteiskunnan terveyshyödyn kannalta osin ”väärässä” paikassa.

Ohjaus ei saa tapahtua pakolla, vaan samalla kannattaa edistää hyvää palvelun laatua ja turvallisuutta. Palkkausjärjestelmät pitää uudistaa siten, että ne palkitsevat ammattilaista työn hyvästä laadusta, vaikuttavuudesta ja jatkuvasta ammatillisesta kehittymisestä. Se edellyttää osaamisen arviointia palvelujärjestelmässä. Tähän löytyy malleja muista EU-maista.

Osa organisaatioiden rahoituksesta kannattaa sitoa näihin kolmeen tekijään eli laatuun, vaikuttavuuteen ja kehittymiseen. Samalla luovutaan tiukoista ammattirajoista aina, kun se on mahdollista.

On kiinnostavaa, että Suomessa kansalaisella ei ole sosiaalista mediaa kummempaa lähdettä ammattilaisen osaamisen arviointiin. Tähän löytyisi kyllä työkaluja.

Tutkimus ja koulutus äkkiä kuntoon

Terveydenhuollon toiminta ja erityisesti lääketieteellinen hoito pohjautuu tieteelliseen tutkimukseen. Jo nyt näemme suomalaisen tieteellisen tutkimuksen vetovoiman laskun ja sitä kautta sen kansainvälisen laadun heikkenemisen.

Tutkimus on kytköksissä koko järjestelmän toimivuuteen ja erityisesti yliopistosairaaloiden mahdollisuuteen tukea tutkimusta yhdessä yliopistojen kanssa. Se kytkeytyy palvelujen riittävyyteen erikoislääkärien koulutuksen kautta, joka on palvelujärjestelmässä tapahtuvaa kouluttautumista kokeneiden ohjauksessa. Sama koskee kaikkia ammattiryhmiä.

Erityisen tärkeää olisi turvata ammattiosaamisen jatkuva uudistuminen koko terveydenhuollossa. Tämä on nyt pääosin julkisen terveydenhuollon vastuulla.

Miten tutkimus, koulutus ja jatkuva ammatillinen kehittyminen turvataan järjestelmätason muutoksessa? Tämä pitää selvittää asiantuntijavoimin, määrittää toimenpiteet ja toteuttaa ne.

Priorisointi päivänvaloon

Yhteiskunnallinen päätöksenteko on eri toimialueiden välistä ja sisäistä järjestykseen asettamista eli priorisointia, jossa on aina ristiin vetäviä voimia. Julkisissa palveluissa palveluiden määrän rajaa resurssien rajallisuus.

Priorisointia on tehtävä joka päivä. Ilman avoimesti määritettyjä periaatteita hyväksymme piilopriorisoinnin seuraukset, kuten sen, että vaatimalla voi saada parempaa hoitoa.

Suomessa priorisointikeskustelu on virinnyt usein talouden ahdingoissa. Kuitenkin kansalaisilla on tarve saada luotettavaa tietoa priorisointipäätöksistä ja niiden perusteista koko ajan.

Tulisiko siis hakea hyväksyntää avoimelle priorisoinnille ja kehittää siihen pysyvät rakenteet? Näin kansalaiset voisivat arvioida, toteutuvatko asetetut periaatteet järjestelmätasolla. Todennäköisesti avoimempi priorisointi järjestelmän sisällä johtaisi nykyistä kestävämpiin ja yhdenvertaisempiin palveluihin kansalaisille.

Yksityispuoli mukaan pakettiin

Terveydenhuollon pääoma on ammattilaisten osaaminen. Terveydenhuoltoon saadaan heti lisää resursseja muutamalla tavalla:

1) ohjataan ammattilaisia ja rahaa toisaalta systeemistä,

2) muutetaan tuotantotapaa kevyemmin tuotetuksi esimerkiksi digitaalisin välinein

3) kohdennetaan palveluja tarkemmin vastaamaan tarvetta ja kykyä hyötyä palvelusta (lähi/etä/perus/erikoistaso)

4) vähennetään tai lopetetaan vähähyötyisiä palveluja ja hoitoja tai

5) tehdään vähähyötyiset toimintamallit maksullisiksi.

Hyvinvointialueet ovat lähteneet toteuttamaan näitä tavoitteita, mutta lainsäädäntö ja viranomaisohjeet laahaavat jäljessä. Eri hoitojen ja palvelujen hyödyistä on koottava lisää tietoa.

Yksi iso haaste on edessä, nimittäin yksityisen terveydenhuollon koko tuotannon sisällyttäminen kokonaisohjaukseen. Yksityistä puolta ohjaavat yritystoiminnan lainalaisuudet siihen kohdistuvan suppeamman säädöspohjan lisäksi. Perustason julkisesti tuotettuja terveydenhoidon avopalveluja ei voida kehittää erillisinä yksityisitä ja työterveyshuollosta, vaikka niin yhä yritetään tehdä.

Puuttuuko tietoa vai tahtoa?

Suomessa ei ole merkittävää puutetta tiedosta, vaan enemmän kyse on tahdon puutteesta. Suomen ongelma on myös ohjauksen hajanaisuus ja tavoite, joka painottuu julkisen terveydenhuollon kustannusten säästämiseen eikä väestöterveyden tavoitteisiin.

Olisi kiinnostavaa kuulla, mikä on Suomen terveyspalvelujärjestelmän visio sen tulevaisuuden rakenteesta ja palvelulupauksesta. Käsi ylös: kuka vastaa tähän kysymykseen? Asiantuntijoita työskentelee terveyspalvelujärjestelmän rakenteissa pilvin pimein.
 

Lisätietoa:

Torkki P ym. Terveydenhuollon palveluvalikoiman priorisointi (TERPPA), Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2022:53.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen Suomessa: Valtakunnallinen asiantuntija-arvio, syksy 2023. THL.

Torkki P ym. Sote-palveluiden kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 42/2016 

Pennanen P ym. Digitaalisten palvelujen vaikutukset sosiaali- ja terveydenhuollossa
 

Teksti on julkaistu ensimmäisen kerran Mustread Akatemiassa 7.2.2024.

Reilun 20 miljardin paketti

Vuonna 2020 perusterveydenhuollon panos oli 3,6 miljardia euroa ja erikoissairaanhoidon 8,5 miljardia. Lääkkeisiin ja lääkinnällisiin laitteisiin kului 2,8 miljardia työterveys- ja opiskelijaterveydenhuoltoon 0,9 ja Kelan korvaamaan yksityiseen terveydenhuoltoon ja kuntoutukseen 1,9 miljardia. Tämä 17 miljardia on se rahamäärä, jonka käyttöä tulisi ohjata, seurata ja arvioida läpinäkyvästi ja avoimesti. Soten kokonaiskustannukset olivat 23 mrd. € vuonna 2020 (tuorein tilasto).

Terveydenhuollon rajallisin resurssi on osaaminen. Suomessa on noin 73 000 sairaanhoitajaa hoitotyössä ja 22 000 lääkäriä, joista erikoislääkäreitä 13 000 sekä erikoistuvia noin 5 000.

Tutkijan ääni

Tutkijan ääni -tekstit ovat Helsingin yliopiston tutkijoiden kannanottoja ja keskustelunavauksia tutkimukseen liittyvistä aiheista.