Artikkeli on julkaistu Yliopisto-lehden numerossa 6/2013.
Sairauden määrittely ei ole yksinkertaista. Rintasyöpä on sairaus, se on selvä. Samoin skitsofrenia, AIDS ja keuhkokuume. Mutta onko hampaiden reikiintyminen sairaus? Entä kaljuuntuminen? Vanheneminen? Viime joulukuussa BMJ Open -tiedelehdessä julkaistiin artikkeli What is a disease? Se perustui suomalaistutkijoiden tekemään FIND-tutkimukseen, jossa kysyttiin 6 200 suomalaiselta kaksi kysymystä: Onko tämä tila sairaus? Pitäisikö sitä hoitaa verovaroin?
Vastaajat olivat maallikoita, lääkäreitä, sairaanhoitajia ja kansanedustajia. Vastauksia saatiin 3 280. Tutkimuksen päätutkija, Helsingin yliopiston kliininen epidemiologi Kari Tikkinen innostui aiheesta muiden tutkimustensa sivujuonteena. Tikkinen erikoistuu urologiksi ja kiinnostui yliaktiivisen rakon oireyhtymästä väitöskirjaa tehdessään. Yliaktiivisesta rakosta ei vielä parikymmentä vuotta sitten puhuttu sairautena. Artikkeleissa yliaktiivisen rakon oireyhtymä mainittiin 1990-luvun lopulla muutamia kertoja. 2000-luvulla sitä alettiin tutkia ja diagnosoida yhä enemmän. Sairauden olemassaoloa ei kannata epäillä vain siksi, että määrittely on tuore, mutta taudinkuvaukseen tarkemmin perehtyessään Tikkinen tuli epäluuloiseksi. Hän huomasi, että sairaus voidaan luoda.
YLIAKTIIVINEN BISNES | Ennen yliaktiivisen rakon sijaan puhuttiin äkillisestä virtsaamistarpeesta. Se on kiusallinen oire, jonka syyt ovat moninaiset. Nykyisin se kuuluu yliaktiivisen rakon oireyhtymään, jonka kuvaukseen on liitetty myös yövirtsaaminen, tihentynyt virtsaamisen tarve ja virtsankarkailu.
— Oireisiin on tarjolla lääkkeitä, jotka tutkimusten mukaan tehoavat harvoin riittävästi ja aiheuttavat usein haittoja, Kari Tikkinen sanoo. Erityisesti yövirtsaaminen sopii yhtälöön huonosti, sillä sen syyt ovat tavallisesti aivan muualla kuin rakon toiminnassa. Ylipäätäänkin virtsaamisvaivojen syyt ovat yhä paljolti pimennossa, eikä yliaktiivisen rakon oireyhtymää voida diagnosoida näyttöön perustuvasti.
— Se on liian ylimalkainen ollakseen sairaus, eikä sen diagnosoinnista ole potilaille välttämättä hyötyä. Huomio saattaa kiinnittyä muualle kuin vaivojen todellisiin syihin. Tikkisen mukaan yliaktiivinen rakko on saatu markkinoitua sairaudeksi. Asialla on ollut lääke-teollisuus ja sen valjastama koneisto, etupäässä monet professorit ja muut mielipidevaikuttajat.
— Kyselymmekin osoitti, että sekä lääkärit että maallikot ovat omaksuneet uuden sairauden varsin tehokkaasti. Yliaktiivinen rakko ei ole selkeärajainen tai itsestään selvä sairaus. Maallikkovastaajista 57 prosenttia piti yliaktiivista rakkoa sairautena, lääkäreistä 75 prosenttia. Toista vastaavaa oiretta, yövirtsaamista, piti sairautena 40 prosenttia maallikoista ja 46 prosenttia lääkäreistä.
— Yövirtsaamista ei ole markkinoitu yhtä voimakkaasti, eikä se kuulosta samalta tavalla sairaudelta kuin yliaktiivisen rakon oireyhtymä.
OIRE VAI SYY? | Joskus terveysongelmien aiheuttajat ovat hankalasti osoitettavissa ja sairaus vaivoin diagnosoitavissa. Silloin pitää tarkentaa, mistä puhutaan, kun puhutaan sairaudesta. Käsitystä, jonka mukaan jokin tauti on olemassa ja sairauden aiheuttaja tutkittavissa, kutsutaan essentialistiseksi. Essentialistinen näkemys saattaa olla tehokas. Potilaat voidaan diagnosoida ja lokeroida helposti ja hoitaa yhdenmukaisesti, mutta tällöin poikkeuksiin ja kokonaisuuksiin on vaikea reagoida.
Nominalistisen käsityksen mukaan taudit ovat käytännöllisiä ja hyödyllisiä luokitteluja monimuotoisille oireille, sairauden syille ja vaivoille. Nominalistinen näkemys ei takerru taudinmäärittelyyn, vaan pyrkii tapauskohtaisesti löytämään oireiden syyt. Koska taudit nähdään yksilöllisinä, voi hoito typistyä tehottomaksi ja hitaaksi. Sairauksia luokitellaan WHO:n kansainvälisen ICD-tautiluokituksen mukaan. Nykyisin käytössä oleva kymmenes versio, ICD-10, on ennen kaikkea tilastointityökalu, jonka avulla seurataan sairauksien esiintyvyyttä.
Tautiluokitukset ovat listauksia sairauksista. Ne eivät kerro, mitä oikeastaan tarkoitetaan, kun sairaudesta puhutaan. Käsitys sairaudesta on muuttunut aikojen saatossa. 1800-luvun lopulla sitä muuttivat kehittyvät mikroskoopit ja bakteriologia. Myöhemmin etenkin käsitys psyykkisistä sairauksista on muuttunut merkittävästi. Tulevaisuudessa käsitykset sairaudesta ja terveydestä muuttuvat yhä, kun ihmisen perimästä ja geneettisistä alttiuksista saadaan lisää tietoa. Kun nykyisin luokitellaan jo todettuja sairauksia, ennen tilastoitiin kuolemia. Vanhoissa kuolinsyytilastoissa on tuttuja nimiä. Antiikissa kolera merkitsi tautia, johon liittyy oksentamista, ripulia ja vatsakipuja. Nykyisin nimi viittaa yksinomaan tarttuvan vibrio cholerae -bakteerin erittämän myrkyn aiheuttamaan sairauteen.
TARVITAANKO DIAGNOOSIA? | Vaikka diagnosointiin annetaan ohjeita ja taudit luokitellaan tarkoin, sairaus määrittyy lopulta vasta silloin, kun lääkäri on kohdannut potilaan. Sekä alidiagnosointi että ylidiagnosointi ovat ongelmia, eikä keskitietä ole helppo löytää. Helsingin yliopiston lääketieteellisen etiikan yliopistonlehtorin Pekka Louhialan mielestä tautidiagnoosi on paikallaan, jos siitä on potilaalle apua. Aina niin ei ole. Hänen mukaansa esimerkiksi verenpainetaudista ei pitäisi puhua hoidettavana tautina, vaan riskeinä, joita halutaan vähentää.
— Potilaat ovat terveitä ihmisiä, joilla on kohonnut verenpaine. Tilaa pitää hoitaa, jotta he pysyisivätkin terveinä. Siinä lääkäri voi auttaa. Kansainvälisissä tutkimuksissa on osoitettu, että ihmisten sairauspoissaolot lisääntyvät, kun heillä diagnosoidaan kohonnut verenpaine.
— Lääkärilläkäynnin jälkeen nämä ihmiset kokevat olevansa sairaita, vaikka he eivät ole, Louhiala sanoo. Louhiala pitää lääkärin tärkeimpänä eettisenä työkaluna oman toimintansa kyseenalaistamista.
— On kysyttävä aina, että ”entäs sitten?” Että mitä hyötyä diagnoosista on potilaalle?
KOLESTEROLI POMPPASI | Kun kohonneen kokonaiskolesterolin raja-arvo pudotettiin Suomessa 90-luvulla kansainvälistä esimerkkiä seuraten kuudesta viiteen millimooliin litrassa, kolesteroliongelmaisten määrä kaksinkertaistui yhdessä yössä. Kohonnutta kolesterolia, kuten verenpainettakin, hoidettaessa kontrolloidaan riskejä. Kari Tikkisen mukaan silloin suuri kysymys on, kuinka pientä riskiä kannattaa hoitaa.
— Potilaan mielipidettä kysytään harvoin. Lievästi kohonnutta kolesterolia saatetaan hoitaa statiini-lääkkeillä, vaikka todellista hyötyä yksittäiselle potilaalle voidaan tuskin mitata. Apua statiineista on erityisesti niille, jotka ovat jo sairastaneet sepelvaltimotautia. Jos potilasta informoitaisiin hyödyistä ja haitoista, moni jättäisi pillerit syömättä. Päätöksiä tehdään usein kansanterveyden mittakaavassa. Jos miljoonasta kohonneen kolesterolin potilaasta voidaan muutama sata pelastaa sepelvaltimotaudilta, saattaa luku tuntua merkittävältä. Kenenkään henkilökohtaista riskin kasvua ei kuitenkaan voida ennustaa.
TAUTILUOKITUS: LIHAVUUS | Riskienhallinta lienee ollut mielessä myös kesäkuun puolivälissä Yhdysvalloissa, kun lääkäriliitto American Medical Association määritteli vuosikokouksessaan lihavuuden taudiksi. Kolmanneksella maan kansalaisista painoindeksi on yli 30. Yhtäkkiä he ovat sairaita. Toki joskus lihavuuden taustalla on sairaus. Yleensä sairaus kuitenkin ajatellaan oireiden ja vaivojen syyksi. On aiheellista kysyä, nimitetäänkö lääkäriliiton päätöksessä oiretta sairaudeksi ja jäävätkö todelliset syyt pimentoon.
Yleistyvä ylipaino saattaa kansanterveydellisessä katsannossa näyttää epidemialta. Jos ylipaino luokitellaan sairaudeksi, siihen ehkä tarjotaan herkemmin apua ja ongelman vakavuus korostuu. Kari Tikkinen uskookin, että länsimaisissa yhteiskunnissa kansanterveydellisiä ja yhteiskunnallisia ongelmia halutaan määritellä sairauksiksi, koska siten voidaan paremmin perustella niihin puuttuminen verovaroin. FIND-tutkimus puhuu samaa kieltä. Vastaajat halusivat hoitaa verorahoilla niitä tiloja, joita he pitivät sairautena.
Lihavuus altistaa monille vakaville ongelmille, mutta Tikkinen ei mielellään pitäisi sitä sairautena. Toisaalta hän uskoo, että esimerkiksi huumeriippuvuutta voisi olla yhteiskunnallisesti järkevää ajatella sairautena.
— Jos huumeidenkäyttäjät nähtäisiin mieluummin sairaina kuin rikollisina, yhteiskunta voisi ottaa käyttöön enemmän matalan kynnyksen hoitoja. Niillä voitaisiin paremmin kontrolloida huumeongelman vakavia lieveilmiöitä, rikollisuutta ja tarttuvia tauteja. Addiktioiden pitäminen sairautena olisi lääketieteellisestikin perustellumpaa kuin lihavuuden.
SEKSITÖN ELÄMÄ | Medikalisaatio tarkoittaa lääketieteellisen kielen ja selittämisen laajentumista uusille alueille. Ilmiö näkyy esimerkiksi siinä, että lääkärien pakeille tullaan usein asioissa, jotka eivät lääkäreille kuulu. Vastaanotto on paikka hakea apua vaivoihin, joihin ennen saatiin apu yhteisöltä tai uskonnosta. Tai ei mistään. Pekka Louhialan mielestä lääkäreiden pitää sopeutua tilanteeseen.
— Lääkärin pitää joka tapauksessa pyrkiä auttamaan ongelmissa tai ohjaamaan avun ääreen. Medikalisaation rajankäynti on kiihkeintä sairauden ja niin sanotun normaaliuden rajavyöhykkeillä. Esimerkiksi seksuaalisen halukkuuden vähenemisen tai erektio-ongelmien luokittelusta sairaudeksi ei olla yhtä mieltä.
Kari Tikkisen mielestä kummallakin kannalla on perusteensa. Jos vaikkapa alentunutta libidoa pidetään sairautena, lääkärit voivat antaa siihen paremmin apua. Toisaalta voidaan kysyä, pitääkö terveeltä ihmiseltä vaatia seksuaalista aktiivisuutta ja himokkuutta koko ajan. Ihmisen elämäntilanteet vaihtelevat, eikä elämä ole välttämättä epätervettä tai kurjaa ilman seksiä. Sairauden rajanveto on aina terveyden määrittelyä ja medikalisaation ääriviivojen piirtämistä.
Tämän vuoden toukokuussa Yhdysvaltojen psykiatrijärjestö APA hyväksyi kohua aiheuttaneen diagnoosityökalunsa viidennen version, DSM-5:n. Uusi ohjeistus lyhentää esimerkiksi läheisen kuolemaan liittyvän ”normaalin” suruajan kahdesta kuukaudesta kahteen viikkoon. Kun kolme viikkoa kestänyt suru univaikeuksineen voidaan diagnosoida masennukseksi, moni ammattilainenkin epäröi. Astutaanko nyt alueelle, johon lääketieteen ei pitäisi kajota? Vaikka DSM-ohjeistus ei psykiatrian pyhä kirja olekaan, sillä on silti valtaa. Juuri APA äänesti aikoinaan homoseksuaalit terveiksi. Muut maat seurasivat luokituksissaan esimerkkiä.
LUVASSA SAIRAUSSUMA | Lähes varmaa on, että monia vanhuuteen liittyviä vaivoja aletaan lähivuosina markkinoida sairauksina. Kari Tikkinen veikkaa, että ikääntymiseen liittyvä lihaskato eli sarkopenia saattaa olla seuraava yliaktiivinen rakko. Vanhuuden ja sairauksien myötä liikkuminen usein vähenee. Siitä seuraa lihasten surkastumista, mistä seuraa lisää ongelmia.
— Sairauskäsityksiä kartoittavassa kyselyssämme osa vastaajista piti sarkopeniaa sairautena. Tekninen nimi saattoi ohjata maallikoita harhaan, sillä lääkärit eivät vielä pitäneet sitä sairautena. Tikkinen on esiintynyt viime vuosina monissa konferensseissa, joissa on käsitelty sairauden määrittelyä. Ehkä tästä johtuen lääkeyhtiöt ovat pyytäneet häntä mukaan työryhmiin, joiden tarkoituksena on luoda sarkopenialle sairausmääritelmä ja markkinoida uutta tautia.
— Olisivat voineet tehdä hieman paremman taustatarkistuksen mielipiteistäni. Olen taatusti yksi viimeisistä, joka sellaiseen ryhtyy, Tikkinen sanoo. Yhtä kaikki lääkkeitä sarkopeniaan on jo kehitteillä, ja markkinointi on varmasti pian vauhdissa. Lääkeyhtiöillä on kova into luoda uusia sairauksia: lääkkeitä myydään sairauksiin. Monissa maissa hoitosuositusten tekijöiltä vaaditaankin, että heidän pitää olla täysin riippumattomia lääketeollisuudesta.
— Ennen lobattiin suoraan lääkäreitä, mutta tulevaisuudessa varmasti pyritään vaikuttamaan enemmän niiden sairauksien määrittelyyn, joista yksikään asiantuntija ei voi sanoa absoluuttista totuutta. Hyviä esimerkkejä ovat verenpaine, kolesteroli ja vanhenemisen vaivat. Raja-arvojen muuttaminen voi moninkertaistaa markkinat.
Toisaalta vanheneminen voisi olla hyvä esimerkki siitä, että yhteiskunnan on mahdollista auttaa ilman liiallista medikalisaatiotakin. Ikääntymisen aiheuttamia vaivoja kun voidaan hoitaa verovaroin, vaikka myönnettäisiin, että vanheneminen on luonnollista ja osa kokonaista elämää.
Ainakin vielä.