Miksi masennuslääkkeet auttavat yhtä mutta eivät toista? Koska me emme tiedä, mistä masennus johtuu

Artikkeli on julkaistu Yliopisto-lehdessä 7/2023.

Kemiallisen epätasapainon teoria masennuksesta on kuollut”, julisti brittilehti The Guardian otsikossaan kesällä 2022.

”Miksi harhaanjohtava psyykkisten sairauksien ’kemiallisen epätasapainon’ teoria säilyi niin pitkään?” kysyi yhdysvaltalainen nettilehti Slate.

”Uskoimmeko kaikki masennusta koskevaan myyttiin?” pohti BBC.

Yksittäinen psykiatrian alan tutkimus on harvoin herättänyt yhtä tymäkkää mediamylläkkää kuin professori Joanna Moncrieffin johtaman tutkimusryhmän katsaus. Ryhmä kävi läpi 17 laajaa tutkimusta, jotka käsittelivät välittäjäaine serotoniinin ja masennuksen yhteyttä.

Useat ammattilaiset ajattelevat, että merkittävä osa masennustapauksista johtuu siitä, että aivojen serotoniinijärjestelmä on epätasapainossa. Moni maallikko taas uskoo, että asia on todistettu tieteellisesti.

Moncrieffin johtopäätös oli selvä: tutkimukset eivät tarjonneet vakuuttavaa näyttöä sille, että masennuksella ja serotoniinilla olisi mitään yhteyttä.

Mutkia vedettiin suoriksi

Tutkimusjohtaja Eero Castrénille Moncrieffin ryhmän tulos ei tullut yllätyksenä. Hän kuuli vastaavista tuloksista jo 1980-luvun lopulla ollessaan Yhdysvalloissa tutkijatohtorina.

Masennuslääkkeiden toimintamekanismeja pitkään tutkinut Castrén työskentelee Helsingin yliopiston neurotieteen tutkimuskeskuksessa. Lääketeollisuudella oli osansa siinä, että yksioikoinen serotoniiniteoria tuli valtavirtaan, Castrén kertoo.

— Kun uudemmat SSRI-lääkkeet tulivat 1990-luvun alussa markkinoille, siinä vedettiin mutkia suoriksi. Kun joku asia iskostuu kollektiiviseen tietoisuuteen, sen muuttaminen ei ole helppoa.

SSRI-lääkkeet eli selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ovat yleisimpiä markkinoilla olevia masennuslääkkeitä. Castrénin mukaan on kaksi eri asiaa, auttaako lääke sairauteen ja mistä sairaus johtuu.

— Ajatellaan, että jos masennuslääkkeet lisäävät serotoniinia, serotoniinipuutos on varmaankin masennuksen syy. Mutta tätä johtopäätöstä ei voi tehdä.

Mistä masennus sitten johtuu?

— Minä en tiedä, Castrén vastaa.

Hänellä on kuitenkin oma lempiteoriansa.

Serotoniini osa kokonaisuutta?

Vaikka mikään tutkimus ei asiaa varsinaisesti todista, Eero Castrén arvioi, että masennus on jonkinlainen keskushermoston yleissairaus. Keskushermostolla tarkoitetaan aivoja ja selkäydintä.

Kyseessä on Castrénin mukaan häiriötila, joka voi laueta monesta syystä. Hän ei usko, että masennusta voi paikantaa mihinkään niin kapeaan kuin serotoniinijärjestelmään.

— Täytyy kuitenkin todeta, että serotoniinin hermotuksen rakenne puhuu sen puolesta, että se toimii laaja-alaisten asioiden, esimerkiksi tunnetilojen, säätelijänä. Serotoniinineuronit lähettävät pitkiä hermosolu-ulokkeita joka puolelle aivoja, Castrén kuvaa.

Siksi hän ei olekaan valmis heittämään serotoniiniteoriaa roskiin. Se voi hyvin olla yksi osatekijä monimutkaisessa kokonaisuudessa.

Ei vain yksi sairaus

On harhaanjohtavaa sanoa, että masennus on vain yksi yksittäinen sairaus, psykologi Jan-Henry Stenberg toteaa.

— Masennus on oireyhtymä, jonka taustalla voi olla eri syytekijöitä. Moni eri sairausprosessi voi tuottaa samoja oireita. Emme tiedä, mitä kaikkea masennusoireiden taustalla missäkin tapauksessa on.

Serotoniini voi olla masennuksen yksi välittävä tekijä, mutta ei yksioikoinen syy, Stenberg pohtii. Yhdellä taipumus masennukseen voi johtua perimästä. Toisella taustalla voi olla raskaita kokemuksia. Kolmannella aiempi masennuskokemus voi herkistää masentumaan uudestaan.

— Silloin masennus on ikään kuin masennuksen itsensä aiheuttamaa.

Koska syyt ovat monet, eri hoidot auttavat eri potilaita. Yhtä helpottavat SSRI:t ja toista psykoterapia. Kolmas etsii yhä apua.

Enemmän fysiikkaa kuin kemiaa

Masennus ei näy aivoissa eikä verikokeissa tai muissa mittareissa. Masennus diagnosoidaankin ihmisen oman kertomuksen mukaan. Diagnoosi on ”elämyksellinen”, Castrén sanoo.

— Mutta onko elämyksellisyys jotain sellaista, mikä on irrallaan aivojen rakenteesta ja toiminnasta?

Osa ammattilaisista ajattelee, ettei masennusta tulisi nähdä aivojen häiriötilana. Castrén kertoo esimerkin eräästä neurotieteen lobbausorganisaatio European Brain Councilin tilaisuudesta.

— Euroopan psykiatriyhdistyksen edustaja sanoi, että heidän jäsenkunnastaan merkittävä osa ajattelee, että masennus on hengen ongelma.

Toinen koulukunta taas katsoo, että ihmisen elämykset ovat pelkkää biokemiaa. Ne kumpuavat välittäjäaineiden ja muiden kemiallisten yhdisteiden sekoituksesta, joka on masentuneilla ihmisillä epäsuotuisa.

Castrén ei allekirjoita kumpaakaan näkemystä. Elämykset ovat osa aivojen toimintaa. Biokemia kyllä vaikuttaa niihin, mutta ei selitä niitä.

— Aivot eivät ole säkki, johon voi pistää neulan, vetää sieltä ainetta ja todeta, että jos siellä on jotain kemikaalia, siitä seuraa tämä tai tuo kokemus, Castrén kuvaa.

Kokemukset syntyvät, kun hermosolut käsittelevät tietoa, Castrén arvioi. Tutkimuksen pitäisi siirtyä biokemiasta kohti näitä informaatioverkostoja.

— Elämykset nousevat informaation prosessoinnista aivoissa. Ajattelen sitä enemmän fysiikkana kuin kemiana.

Auttavatko masennuslääkkeet?

Joanna Moncrieffin ryhmän viimevuotinen tutkimus ei ota suoraan kantaa siihen, auttavatko masennuslääkkeet potilaita.

Suomalaisen Käypä hoito -ohjeistuksen mukaan nykyiset lääkkeet auttavat osaa masentuneista. Noin kahdella kolmasosalla masennus lievenee 4–12 viikon kuluttua lääkehoidon aloittamisesta. Hieman alle puolella oireet häviävät melko täydellisesti. Toipuvien määrä kasvaa ajan kuluessa.

Tilastoa voi katsoa myös toisin: huomattavaa osaa masentuneista lääkkeet eivät auta. Husin psykiatrian toimialajohtaja Jesper Ekelund pitää nykyisiä hoitokeinoja aika huonoina.

— On paljon ihmisiä, jotka eivät hyödy niistä.

Ekelundin mukaan viimeisen 30 vuoden aikana tehokkaampia hoitokeinoja ei juuri ole keksitty. SSRI-lääkkeiden sivuvaikutukset ovat vähentyneet, mutta niiden teho ei ole parantunut.

Jos potilas ei saa apua muista hoidoista, tarjolla on muutama hätävara. Nukutusaineeksi kehitettyä ketamiinia käytetään lähinnä itsemurhaa hautovien akuuttihoitoon, mutta haittavaikutusten vuoksi sitä ei käytetä pitkäaikaisesti.

Aivojen sähköhoidon ja magneettistimulaation on taas todettu auttavan osaa vaikeasta masennuksesta kärsiviä potilaita.

— Saatavuusongelmia on kuitenkin paljon ja jonot ovat pitkät.

Jan-Henry Stenberg kertoo, että psykoterapioita on viime vuosikymmeninä opittu kohdentamaan paremmin.

— Pystymme erottelemaan paremmin, mitkä terapiat toimivat krooniseen ja mitkä akuuttiin masennukseen.

Aivojen muovautuvuus lisääntyy

Eero Castrénin tutkimusryhmä osoitti parikymmentä vuotta sitten, että SSRI-lääkkeet paitsi estävät serotoniinin takaisinottoa myös lisäävät aivojen muovautuvuutta. Lääkkeet lisäävät BDNF-nimisen proteiinin signalointia sitoutumalla sen TrkB-nimiseen reseptoriin.

— Parhaat hermoston muovautuvuutta lisäävät työkalut ovat nämä kaksi, Castrén sanoo.

Myöhemmin Castrénin ryhmä osoitti, että niin ikään masennuslääkkeinä käytetyt trisykliset lääkkeet ja ketamiini sitoutuvat BDNF-proteiinin TrkB-reseptoriin. Ne kaikki avaavat aivoissa kriittisen ikkunan, joka muistuttaa lapsuuden oppimiselle altista ajanjaksoa. Se lienee yksi syy sille, miksi masennuslääkkeet tehoavat.

— Tällä tiedolla et voi kuitenkaan tehdä sitäkään johtopäätöstä, että masennus johtuisi muovautuvuuden puutteesta.

Pillerit eivät riitä

Masennuslääkkeet eivät ole ainoa avain muovautuvuuden lisäämiseen. Esimerkiksi liikunta ajaa saman asian. Castrén arvioi, että liikunta ja SSRI-lääkkeet lisäävät muovautuvuutta jotakuinkin yhtä paljon.

Aivojen muovautuminen ei kuitenkaan ole aina myönteinen asia.

— Kun hermoston muovautuvuuden tasoa on parannettu, myös epäedulliset kokemukset vahvistuvat. Tätä ei usein muisteta pillerihoidossa, Castrén toteaa.

Kyse ei ole vain siitä, että lääkkeet voivat olla tehottomia — ne voivat olla myös haitallisia. Siksi Castrén ajattelee, että pelkkä lääkitys ei riitä. Masentuneen mieltä pitää ohjata oikeaan suuntaan, esimerkiksi psykoterapian avulla.

Odottamaton uutinen

The Guardian uutisoi vuonna 2016 kahdesta tutkimuksesta, joissa masentuneille syöpäsairaille ihmisille oli annettu psilosybiiniä, LSD:tä muistuttavaa psykedeelistä ainetta. Kerta-annos lievensi masennusoireita hämmästyttävän tehokkaasti. Vaikutus kesti jopa kuukausia.

New Yorkin yliopiston addiktiopsykiatrian yksikön johtaja Stephen Ross kuvaili tuloksia ennenkuulumattomiksi. Nature julkaisi samana vuonna artikkelin tutkimuksesta, jossa 12 ihmiselle annettiin psilosybiiniä. Koehenkilöt olivat sairastaneet keskimäärin 17,8 vuotta masennusta, johon mikään hoito ei ollut tepsinyt. Kaikkien masennus lieveni huomattavasti. Kolmen kuukauden kuluttua viisi oli täysin oireettomia.

Koeryhmät olivat pieniä, mutta tutkijoiden kiinnostus heräsi. Ongelmaksi muodostui se, että psilosybiini on lähes kaikkialla laiton aine. Se ei tuota riippuvuutta eikä vahingoita elimistöä, mutta se saattaa aiheuttaa epämiellyttäviä, jopa traumaattisia psyykkisiä kokemuksia.

Ei tutkimuslupaa

Lääkärilehti haastatteli vuonna 2016 suomalaisia psykiatreja masennuksen hoidon seuraavista trendeistä. Jutussa puhuttiin sähkö- ja magneettihoidoista, ketamiinista ja elektrodeista. Psilosybiiniä ei mainittu.

Vuonna 2017 Jesper Ekelundin tutkimusryhmä ilmoitti aloittavansa psilosybiinitutkimuksen Suomessa. Nyt, kuusi vuotta myöhemmin, Ekelund kertoo, ettei lääketieteellinen tutkimuseettinen toimikunta antanut tutkimukselle puoltavaa lausuntoa. Hylkäyspäätöstä ei perusteltu.

— Muissa Euroopan maissa tutkimus meni läpi, Ekelund sanoo.

Suomalaistutkimus olisi ollut osa laajaa kansainvälistä tutkimusta, jonka tulokset julkaistiin marraskuussa 2021. Sen tarkoitus oli selvittää, minkä kokoisia annoksia tulevissa psilosybiinitutkimuksissa olisi parasta antaa.

— Tässäkin tutkimuksessa oli vain 233 koehenkilöä ilman verrokkiryhmää. Se on hyvin pieni ja alustava.

Koehenkilöille annettiin yksi, kymmenen tai 25 milligrammaa psilosybiiniä. Suurin annos lievensi masennusoireita merkittävästi enemmän kuin pienemmät annokset. Toisaalta suurimman annoksen saaneiden ryhmässä raportoitiin hieman muita enemmän itsetuhoisista ajatuksista.

Jopa tuhatkertainen vaikutus

On avoin kysymys, miksi psilosybiini lievittää masennusoireita. Kuten SSRI:t, myös psilosybiini vaikuttaa aivojen serotoniinijärjestelmään.

Eero Castrénin ryhmä osoitti hiljattain, että myös psilosybiinin aineenvaihduntatuote psilosiini ja LSD sitoutuvat BDNF-proteiinin TrkB-reseptoriin ja lisäävät siten hermoston muovautuvuutta. Vaikutus on jopa tuhat kertaa voimakkaampi kuin vanhoilla masennuslääkkeillä.

Erään hypoteesin mukaan psykedeelinen kokemus auttaa näkemään maailman uudessa valossa ja murtamaan masennuksen. Kokeisiin osallistuneet ovat kuvailleet kokemuksiaan ”syvän merkityksellisiksi”, ”mystisiksi” ja ”hengellisiksi”. Ekelund ja Castrén kuitenkin korostavat, että asiaa ei ole tutkittu.

Castrénin mukaan tutkijat kehittävät parhaillaan koostumukseltaan psilosybiinin kaltaista ainetta, joka ei aiheuta psykedeelisiä kokemuksia. Mikäli se helpottaa oireita yhtä tehokkaasti kuin perinteinen psilosybiini, psykedeelinen kokemus tuskin on ratkaiseva.

Ekelundin mukaan tulevissa psilosybiinitutkimuksissa olisi syytä olla tuhansia koehenkilöitä. Yksi asia on hänestä selvä: valtaosa lääkkeistä, jotka tehoavat masennukseen, vaikuttaa tavalla tai toisella serotoniinijärjestelmään.

— Serotoniinilla on jotain tekemistä hoidon kanssa. Mutta se ei tietenkään tarkoita, että masennus johtuisi serotoniinivajeesta.

Yliopisto-lehti on Helsingin yliopiston tiedeaikakauslehti, joka on sitoutunut Journalistin ohjeisiin.

Oikaisu 22.9. kello 12.25: Jutussa sanottiin aiemmin, että kansainvälinen psilosybiinitutkimus olisi julkaistu ”viime talvena”. Tutkimus julkaistiin jo marraskuussa 2021.