Laajakirjoisia beetalaktamaaseja (extended spectrum beta-lactamase, ESBL) tuottavien suolistobakteerien (Enterobacterales) aiheuttamat resistenssiongelmat ovat samanlaisia kuin MRSP/A:lla. Käytännössä Suomessa eläimillä käytössä olevat beetalaktaamiryhmän antibiootit (penisilliinistä kefovesiiniin) ovat näitä vastaan tehottomia. ESBL-entsyymejä on yli sata erilaista ja ne pystyvät hajottamaan 1.-3. polven kefalosporiineja. ESBL-bakteereiksi kutsutaan vuorostaan bakteereita, jotka ovat hankkineet ESBL-ominaisuuden. Tällaisia bakteerikantoja voi olla esimerkiksi Escherichia coli- ja Klebsiella pneumoniae -lajeilla. Yleisin ESBL-ominaisuutta kantava bakteeri on Escherichia coli.
ESBL:n yhteydessä puhutaan myös AmpC:stä. AmpC on niin ikään laajakirjoinen beetalaktamaasientsyymi, mutta eroaa perinteisistä ESBL:stä siinä, että klavulaanihappo ei kykene estämään sen toimintaa. ESBL-kannat sen sijaan ovat usein ainakin in vitro herkkiä klavulaanihapolla potentoiduille beetalaktaameille. Käytännössä ne kuitenkin vastaavat heikosti amoksisilliini-klavulaanihappohoitoon.
ESBL- ja AmpC-kannat ovat melko yleisiä: Noin 5 % terveistä suomalaisista koirista kantaa näitä suolistossaan. Tuotantoeläimillä esiintyvyys vaihtelee tilatasolla esimerkiksi nautojen 2 %:sta broilereiden yli 25 %:iin.
ESBL-/AmpC-riskiryhmiin kuuluvat eläimet ovat usein antibioottien suurkuluttajia, syövät raakaruokaa tai niillä on rescuetausta. Venäjältä tuoduista Rescue-koirista noin puolet kantaa näitä bakteereita. Koska ESBL-/AmpC-bakteerit ovat suolistobakteereita, mahdollinen seulontanäyte otetaan peräsuolesta tai tuoreesta ulosteesta.
ESBL-bakteerit voivat aiheuttaa infektioita (tyypillisimmin virtsatieinfektio) tai potilas voi olla bakteerin oireeton kantaja. ESBL-kannat pystyvät leviämään eläinsairaala- ja eläinlääkäriasemilla helposti ja voivat aiheuttaa erilaisia epidemioita.
Suosittelemme käsittelemään ESBL-/moniresistenttiä AmpC-bakteeria kantavaa eläintä kosketuseristyksessä eläinlääkäriasemalla. Mikäli eläin joutuu muuhun yksikköön eläinlääkäriasemalle tai sairaalaan, tulee löydöksestä ilmoittaa lähetteessä ja/tai ilmoittautumisen yhteydessä. Mikäli koiran kanssa päivittäin kontaktissa oleva perheenjäsen joutuu terveydenhoitoalan yksikköön, kannattaa löydöksestä ilmoittaa hoitohenkilökunnalle, sillä ESBL-bakteerit voivat siirtyä ihmisten ja eläinten välillä. Samanlaiset kosketuseristysvarotoimet eivät ole tarpeen, jos eläin on muuten herkän AmpC-bakteerikannan kantaja, vaan tällöin tavanomaiset varotoimet riittävät.
Kotioloissa huolellinen käsihygienia on hyvä muistaa eläimiä käsiteltäessä, mutta kotona ei kuitenkaan ole tarvetta eristystoimiin.
Ruokavirasto - Laajakirjoisia beetalaktamaasientsyymejä tuottavat bakteerit (ESBL)
Zoonoottiset taudinaiheuttajat tuontikoirissa, Ruokaviraston tutkimuksia 2/2019
Päivärinta, M ym. Low Occurrence of Extended‐Spectrum β‐lactamase‐Producing Escherichia coli in Finnish Food‐Producing Animals. Zoonoses and public health, 2016, https://doi.org/10.1111/zph.12277.
MRSP, eli metisilliiniresistentti Staphylococcus pseudintermedius on yleisin kirjainyhdistelmäbakteeri koirilla Suomessa. S. pseudintermedius (eli herkkä versio) kuuluu koiran ja kissan normaalimikrobistoon. MRSP on resistentti kaikille beetalaktaamiantibiooteille. Kohdepopulaatiosta riippuen MRSP-bakteerin prevalenssi Suomalaisilla koirilla on 3-9 %. Bakteeri on yleisin nk. riskipotilailla (9%), eli niillä eläimillä jotka ovat syöneet elämänsä aikana runsaasti antibiootteja ja käyneet tiuhaan eläinlääkärissä (esim. krooniset ihopotilaat). MRSP on iholla ja limakalvoilla viihtyvä bakteeri, joten sitä voi seuloa riskipotilailta ottamalla näyte sieraimista, suusta, peräaukon ympäriltä, sekä mahdollisista ihorikoista. Seulontanäytettä varten ihoa ei tarvitse puhdistaa eritteistä.
MRSP saattaa tarttua ihmiseen ja aiheuttaa tulehduksenkin (puremahaavat), tai jäädä muutamaksi kuukaudeksi asumaan limakalvoille. S. pseudintermedius ei kuitenkaan nykytietämyksen mukaan ole ihmisessä pysyvä. Kissalla ja hevosella MRSP ei ole ongelma.
MRSP-kannat leviävät helposti eläinlääkäriasemilla ja eläinsairaaloissa. Ne voivat aiheuttaa myös epidemioita. Tämän vuoksi MRSP-positiivisia eläimiä kannattaa käsitellä eläinlääkäriasemilla/-sairaaloissa kosketuseristyksessä. Mikäli potilas joutuu hoitoon toiselle vastaanotolle, tulisi löydöksestä ilmoittaa lähetteessä.
Tavallisessa kotiympäristössä MRSP-bakteereista ei ole haittaa. MRSP-positiivisen eläimen kanssa voi liikkua ja harrastaa normaalisti infektion parannuttua. Suosittelemme omistajia käsittelemään kaikkia eläinten haavoja aina käsineet kädessä ja hyvää käsihygieniaa noudattaen.
Ruokavirasto - Usein kysyttyä MRSP:stä
Rantala, M. MRSP esittäytyy. Suomen eläinlääkärilehti, 117 (2011): 9, s. 592-595.
MRSA, eli metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus, on beetalaktaamiantibiooteille vastustuskykyinen stafylokokkibakteeri. Staphylococcus aureus ei kuulu koiran normaaliin mikrobistoon, joten se on yleensä siirtynyt koiraan jostain toisesta eläinlajista tai ihmisestä. Kissalla ja ihmisellä S. aureus on normaali iho- ja limakalvobakteeri. S. aureus aiheuttaa yleisimmin iho- ja haavainfektioita. MRSA aiheuttaa samanlaisia ongelma kuin MRSP. Suomessa MRSA on yleinen erityisesti sioissa, ja vuosina 2016-2017 toteutetun projektin tulokset kertovat karua kieltä: 77 % teuraseristä oli MRSA-positiivisia ja sianlihasta 6 %. Lemmikeillä MRSA on todennäköisesti verrattain harvinainen, sillä uusia tapauksia todetaan vain joitakin vuosittain.
Suomessa eläimillä yleisimmät MRSA-kloonit kuuluvat kloonikompleksiin 398 (CC398). Tätä pidetään tuotantoeläimiin liittyvänä kantajoukkona (livestock associated, eli LA-MRSA). LA-MRSA tapaukset ovat lisääntyneet myös ihmisillä viime vuosina, joskin niiden osuus kaikista uusista MRSA-tapauksista on varsin pieni.
Toisin kuin MRSP, MRSA kykenee helpommin tarttumaan ihmisen ja eläimen välillä. Tästä johtuen se on merkittävämpi zoonoosi ja sillä on suurempi kansanterveydellinen merkitys. Riskissä ovat erityisesti sikojen kanssa työskentelevät eläinlääkärit, joskin MRSA on eläinlääkäreillä Suomessa harvinainen.
MRSA ei ole vaarallinen perusterveelle ihmiselle tai eläimelle eikä se aiheuta infektioita tavallisia stafylokokkeja herkemmin. Oireeton kantajaeläin voi elää normaalia arkea. Jos eläimellä on todettu MRSA-bakteerin aiheuttama erittävä infektio, tulee tällöin välttää esimerkiksi koiran viemistä koirapuistoon tai tapahtumiin. Lapsiperheessä on hyvä jättää haavainfektion käsittely aikuisten vastuulle.
Ruokavirasto - Usein kysyttyä MRSA:sta
Zoonoosikeskus - Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA)
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos - MRSA
Salmelinna, S. ym. MRSA sikatiloilla. Suomen eläinlääkärilehti, 122 (2016): 7, s. 364-366
CPE eli carbapenemase producing Enterobacterales on joukko suolistobakteereita, joilla on kyky hajottaa erittäin laajakirjoisia beetalaktaamiantibiootteja, eli karbapeneemejä. Suomessa CPE-bakteereita on todettu kahdella koiralla vuonna 2015 (Grönthal ym. 2018).
Grönthal T, Österblad M, Eklund M, et al. Sharing more than friendship - transmission of NDM-5 ST167 and CTX-M-9 ST69 Escherichia coli between dogs and humans in a family, Finland, 2015. Euro Surveill. 2018;23(27):1700497. doi:10.2807/1560-7917.ES.2018.23.27.1700497
Kolistiini on niin kutsuttu ”reserviantibiootti”, joka on usein viimeinen vaihtoehto erittäin hankaliin tiettyjen bakteerien aiheuttamiin infektioihin ihmisillä. Suomessa on todettu kolistiiniresistenssiä tuontikoirilta eristetyistä bakteereista (Ruokavirasto 2017). Ihmisiin siirtyessään tämän kaltainen antibioottiresistenssi on erittäin huolestuttavaa.
Valtaosa MRSP-, MRSA- ja ESBL-bakteerien kantajista ovat tuntemattomia. Tästä syystä klinikalla toteutettavat perushygieniatoimet (käsihygienia, siivous ja desinfektio yms.) ovat ensiarvoisen tärkeitä tartuntojen ehkäisyssä. Resistenssitilanteen helpottamiseksi eläinlääkäreitä kehotetaan tutustumaan Ruokaviraston julkaisemiin mikrobilääkkeiden käyttösuosituksiin sekä suosimaan antibiootitonta paikallishoitoa aina, kun se on potilaan kannalta mahdollista.
Mikäli kohtaat MRSP/A- tai ESBL-potilaan, käsittele sitä kosketuseristyksessä. Tämä tarkoittaa, että käytät suojakäsineitä ja suojatakkia ollessasi lähikontaktissa potilaaseen. Lisäksi pinnat, joihin potilas on koskenut (tai joihin koskit potilaskontaktin jälkeen desinfioimatta välissä käsiäsi), tulee desinfioida potilaan käynnin jälkeen. Mikäli toimenpide aiheuttaa roiskeita (esim. hammashoito) tulee käyttää suojalaseja, -myssyä, sekä nenä-/suusuojaa (kuten tavallisesti). Hygieniaopas eläinlääkärin vastaanotolle -julkaisusta löytyy paljon lisätietoa näiden potilaiden käsittelystä.
Seulontanäytetutkimukset kannattaa kohdentaa potilaisiin, joilla on edellä mainittuja riskitekijöitä. Kaikkien eläinten tai eläinryhmien testaaminen ei ole kannattavaa. Ideana on seuloa ne eläimet, jotka todennäköisimmin kantavat resistenttiä bakteeria, jotta kantajat voidaan hoitaa erillään muista potilaista. Näin ehkäistään bakteerien leviäminen alttiisiin, usein antibiooteilla hoidettaviin eläimiin.
Omistajat ovat usein kovin huolissaan, mikäli heidän eläimeltään löytyy resistentti bakteeri. Huoli on monesti kohtuuttoman suuri, etenkin jos eläin on ainoastaan bakteerin kantaja. Tässä muutamia vinkkejä siitä, mitä omistajalle voi kertoa:
Bakteerit lisääntyvät jakaantumalla eli tuottamalla itsestään kopion. Tämän kopion perimässä, eli DNA:ssa, esiintyy kopiointivirheitä, sillä bakteerisolu on huono korjaamaan näitä (verrattuna eläinsoluihin). Nämä virheet muuttavat uuden bakteerin ominaisuuksia. Mikäli ominaisuus on haitallinen, kyseinen bakteeriyksilö ei selviä kilpailussa ravinteista ja kuolee. Mikäli kopiointivirhe aiheuttaa kilpailukykyä edistävän ominaisuuden ilmentymisen, uusi bakteeriyksilö menestyy muita paremmin ja kykenee monistumaan muita enemmän. Jokaisessa bakteeripopulaatiossa esiintyy vaihtelua eri ominaisuuksien, kuten antibioottiherkkyyden, suhteen. Kuten monet muutkin asiat luonnossa, tämäkin jakautuu usein normaalisti (Gaussin käyrän mukaisesti). Näin ollen suurin osa bakteereista on kohtalaisen herkkiä, kun taas pieni osa on hyvin herkkiä ja pieni osa ei ole herkkiä (katso kuva alla).
Kuvassa esitetään kuvitteellisen bakteeripopulaation herkkyys antibiootille. Valtaosa bakteeriyksilöistä on herkkiä antibiootille. MIC90 (minimun inhibitory concentration) on matalin pitoisuus antibioottia, joka estää bakteerin kasvun 90 %:ssa tapauksista. Tässä MIC90 on vajaa 0,8 mg/l. MIC90-arvo vaihtelee antibiootin ja bakteerin mukaan ja nämä tiedot löydät lääkkeen valmisteyhteenvedosta.
Bakteereilla on useita eri tapoja vastustaa mikrobilääkkeiden vaikutuksia. Näihin kuuluvat mm. kyky tuottaa entsyymeitä, jotka hajottavat antibioottimolekyylin (esim. beetalaktamaasit), muuttaa kohtaa johon antibiootti kiinnittyy, estää antibiootin pääsy bakteerisoluun, suojata antibiootin kiinnittymiskohta, sekä antibiootin pumppaaminen ulos solusta. Resistenssin kehittäneitä bakteereita kutsutaan myös mutanteiksi, koska ne ovat perusjoukkoon verrattuna kehittäneet mutaation, joka tekee niistä vähemmän herkkiä ko. lääkeaineelle (kuva alla).
Kuvassa kuvitteellinen bakteeri, jossa bakteerissa oleva lovi on antibiootin (kolmio) kiinnittymiskohta. Kun bakteerin DNA:han tulee muutos kohtaan, joka määrää loven muodon, muuttaa se seuraavassa sukupolvessa muotoaan. Mikäli mutaatio on hyvin pieni antibiootti tehoaa vielä ja bakteeri kuolee (ylinnä), joskin bakteerin kasvua estävä antibioottipitoisuus (MIC) voi nousta. Mikäli mutaatio on suuri tai mutaatioita kerääntyy samaan kohtaan useassa sukupolvessa, bakteeri muuttuu resistentiksi.
Bakteerimutantteja ei pääse kehittymään, jos lääkeainepitoisuus on selvästi yli MIC-arvon. Tätä pitoisuutta kutsutaan mutantteja ehkäiseväksi pitoisuudeksi (MPC, mutant prevention concentration). MPC ja MIC-arvon välissä olevaa aluetta kutsutaan mutanttien valintaikkunaksi (MSW, mutant selection window), sillä se mahdollistaa niiden muodostumisen. Paikallisella annostelulla MPC ylittyy usein reippaasti, joten resistenttien bakteerien valikoituminen on mm. tästä syystä harvinaisempaa.
Kuvassa lääkeaineen pitoisuus suhteessa aikaan. Lääkeaineen pitoisuus pysyy yli bakteerin MIC-arvon (mininum inhibitory concentration) suuren osan ajasta, mutta MPC (mutant prevention concentration), eli bakteerimutantteja estävä pitoisuus pysyy vain hetkellisesti. Suuri osa lääkkeen eliminaatioajasta pitoisuus on mutanttien valintaikkunassa (MSW, mutant selection window).
Antibioottiresistenssi leviää joko bakteerisukupolvelta toiselle, vertikaalisesti (eli klonaalinen leviäminen) tai bakteeriyksilöstä toiseen, horisontaalisesti. Bakteerit leviävät kantajaeläinten, elottomien esineiden (fomiittien), sekä välittäjäeläinten (esim. eläinlääkäri tai eläintenhoitaja) välityksellä. Lisäksi ne voivat päätyä ruokaketjuun ja sitä kautta levitä niin eläimiin kuin ihmisiinkin. Resistenssin alkulähteenä toimii mikrobilääkkeiden käyttö.
Kirjoittaja: Thomas Grönthal, 19.11.2024
Kohokohdat:
Käsitteitä:
MIC90: Minimun inhibitory concentration; pienin pitoisuus lääkeainetta, joka estää 90 % bakteerikasvusta.
AUC/MIC: Area under the curve/minimun inhibitory concentration; käytännössä kokonaisaltistus lääkeaineelle suhteessa pienimpään kasvua estävään pitoisuuteen.
Cmax/MIC: Maximum concentration / minimun inhibitory concentration; maksimipitoisuus lääkeainetta suhteessa pienimpään kasvua estävään pitoisuuteen.
Hoidon haasteena laaja luontainen resistenssi
Enterokokkibakteereita (Enterococcus sp.) voi löytyä monesta viljelynäytteestä, mutta niitä on nimensä mukaisesti etenkin suolistossa. Näitä bakteereita nähdään myös välillä bakteriologisten näytteiden kontaminantteina, etenkin kun näytteenottokohde on likainen (esim. tassu). Sinällään enterokokkien aiheuttamissa tulehduksissa ei ole kovinkaan paljon erikoista, sillä ne eivät ole kovin patogeenisiä, mutta niiden aiheuttamien tulehdusten hoitoa hankaloittaa niiden luontainen resistenssi. Enterokokit ovat luontaisesti resistenttejä muun muassa fusidiinihapolle, kefalosporiineille, makrolideille (esim. erytromysiini ja tylosiini), linkosamideille (klindamysiini), sekä sulfonamideille. Enterokokkien resistenssi sulfa-trimetopriimille johtuu bakteereiden kyvystä käyttää kudosten tymiiniä. Virtsassa tymiinipitoisuudet ovat kuitenkin kudoksia matalampia, joten kliinisen tehon saavuttaminen sulfa-trimetopriimillä virtsatieinfektioissa on joskus mahdollista.
Alempien virtsateiden tulehdukset
Ehdoton valtaosa enterokokkien aiheuttamista tulehduksista onkin juuri virtsatietulehduksia. YESLAB:issa vuonna 2023 tutkittujen koirien virtsanäytteistä, joissa oli kasvua (n=1046) Enterococcus faecalista löytyi 85 näytteestä (8,1 %) ja Enterococcus faeciumia neljästä näytteestä (0,4 %). Kaikki E. faecalis kannat (n=85) olivat herkkiä ampisillinille ja sitä mukaa amoksisilliinille (+/- klavulaanihappo). Käytännössä voidaan siis sanoa, että E. faecalis VTI:ssä amoksisilliini yksinään on riittävä hoito. E. faeciumin osalta herkkyys vaihteli; kaksi neljästä kannasta oli vastustuskykyisiä ampisilliinille (ja amoksisilliinille). Tällä lajilla esiintyykin yleisesti resistenssiä aminopenisilliineille, mutta herkkiä kantoja löytyy myös. Kystiiteissä on kuitenkin hyvä muistaa, että aminopenisilliinit konsentroituvat virtsaan, jolloin tehoa voi olla herkkyysmäärityksen mukaan resistenttikin kantaan.
Pyelonefriitti ja muut pehmytkudostulehdukset
Pehmytkudostulehduksissa enterokokki-infektion hoito voi olla haastavampaa kuin VTI:n hoito. Tietoa enterokokkien aiheuttamista pehmytkudosinfektioiden hoidosta (ja sen onnistumisesta) pieneläimillä on hyvin niukasti. Vaikka bakteeri on herkkä aminopenisilliineille in vitro kaivataan joskus antibioottia, jolla on esimerkiksi suurempi jakautumistilavuus, jotta saavutetaan tarpeeksi korkeat pitoisuuden itse kudoksessa. Pyelonefriittiepäilyissä ensisijainen lääke on ISCAID:in suositusten mukaan enrofloksasiini, mutta tämä ei ole ideaali enterokokkitulehduksen hoidossa. Fluorokinoloneilla on yleensä vain kohtalainen teho enterokokkeihin ja niiden katsotaan olevan luontaisesti resistenttejä nalaksidihapolle, joka on yksi vanhimmista fluorokinoloneista. Myöskään ISCAID:in (2019) ohje virtsatieinfektioiden hoidosta ei suosittele mitään fluorokinolonia enterokokki VTI:n hoidossa (katso perusteluita kohdasta ’Enterokokit ja fluorokinolonit’).
Vain yhdessä vuonna 2023 YESLAB:issa pyelonefriittiepäilyn vuoksi viljellyssä virtsanäytteessä (n=40, kaikki eläinlajit) kasvoi enterokokkia (E. faecalis). Syvämärkäviljelyissä E. faecalista todettiin vuorostaan 23 näytteessä ja E. faeciumia viidessä näytteessä samana vuonna. Lisäksi viidessä näytteessä todettiin Enterococcus hirae. Muita enterokokkilajeja todettiin vieläkin vähemmän. Pääosin enterokokkilöydökset olivat sappineste- tai välikorvanäytteistä. Kovin yleisiä enterokokki-infektiot eivät siis ole, mutta hoitoa suunniteltaessa voi monella eläinlääkärillä mennä sormi suuhun.
Pieneläimille ei suoraan löydy hoitosuosituksia pehmytkudosten enterokokki-infektioihin, joten ihmiskäytänteiden soveltaminen on tarpeen. Näin on tehnyt myös Prescott ym. (2023). Yhteenveto heidän tarjoamistaan hoitosuosituksista on esitetty taulukossa 1. Ihmisillä vakavien enterokokkitulehdusten hoidossa voidaan aminopenisilliinin ohella käyttää gentamisiiniä. Enterokokeilla on luonnostaan matala-asteinen resistenssi aminoglykosideille, mutta yhdistämällä se aminopenisilliiniin saadaan aikaiseksi synergistinen, bakterisidinen vaikutus. Laboratoriot testaavat enterokokkikantojen aminoglykosidiherkkyyden esimerkiksi korkean pitoisuuden gentamisiinikiekolla, joka kertoo, onko kannalla matala vai korkea-asteinen resistenssi näille lääkeaineille. Toki pyelonefriittiepäilyissä munuaistoksisia antibiootteja, kuten aminoglykosidejä, ei suositella. Enterokokkien aiheuttamissa pehmytkudosinfektioissa ensisijainen lääke olisi siis eläimillä aminopenisilliinillä (amoksisilliini PO tai ampisilliini IV). Erityisesti vakavasti sairaalla potilaalla tulee muistaa, että beetalaktaamit ovat aikariippuvaisia (T>MIC) tappovaikutuksensa suhteen; annostele siis tiheään, jotta pitoisuus pysyy MIC:in yläpuolella mahdollisimman pitkään. Vakavissa infektioissa hoitoon lisätään aminoglykosidi, mikäli potilaan tila sen sallii ja kanta on niille herkkä. Fluorokinolonin lisäämisestä ei todennäköisesti ole haittaa, mutta näyttöä hyödystä ei ole.
Taulukko 1. Suositellut lääkkeet enterokokki-infektioiden hoitoon koirilla ja kissoilla (Prescott ym. 2023)
| Lääke | Annos mg/kg | Antoväli (tunteja) | Antoreitti |
| Ampisilliini (a) | 10–20 | 6–8 | IV, IM, SC |
| Amoksisilliini (a) | 6.6–20 | 8–12 | PO |
| Kloramfenikoli |
40–50 (koira) 12.5–20 (kissa) |
6–8 (koira) 12 (kissa) |
PO, IV, IM |
| Nitrofurantoiini (b) | 2–3 | 8 | PO |
Taulukosta on poistettu Suomessa eläimiltä kielletyt lääkeaineet.
a Annetaan ihmisillä yhdessä gentamisiinin (1 mg/kg q12h IV) systeemisissä enterokokki-infektioissa (joissa kannalla ei ole korkea-asteinen gentamisiiniresistenssi).
b Resitentteihin virtsatieinfektioihin.
Mikäli enterokokkikanta on vastustuskykyinen gentamisiinille, on ihmis- ja eläinmallitutkimuksissa todettu myös muita toimivia vaihtoehtoja sen tilalle, mutta niiden käyttö on pitkälti kiellettyä eläimillä, ainakin Suomessa. Tosin aminopenisilliineille vastustuskykyisten kantojen hoitoon on ihmisillä kokeiltu muun muassa todella korkeiden ampisilliiniannosten käyttöä (jopa 30 g/päivä, SIC!). Muiden vaihtoehtojen käyttö (vankomysiini, linetsolidi, tai kinupristiini-dalfopristiini) on eläimillä kiellettyjä Suomessa (VNa 1054/2014, eli nk. lääkekieltoasetus). VTI:ssä mahdollinen lääke on nitrofurantoiini, joka erittyy hyvin nopeasti virtsaan, mutta ei käytännössä saavuta mitattavia kudospitoisuuksia. Sen käyttö on kuitenkin kontraindikoitua munuaisvikaisilla potilailla.
Muut mahdollisia hoitovaihtoehtoja
Johtuen enterokokkien laajasta luontaisesta resistenssistä muita hoitovaihtoehtoja on hyvin rajallisesti, etenkin eläimillä. Ihmisillä on joitain raportteja, että enterokokkitulehduksia (esimerkiksi persistoivia virtsatietulehduksia) voisi hoitaa tetrasykliineillä, kuten doksisykliinillä. Doksisykliinihoitoa voi siis kokeilla, mikäli tautia aiheuttava enterokokkikanta on herkkä tetrasykliineille. Doksisykliini päätyy hyvin munuaiskudokseen, mutta vähäisemmässä määrin itse virtsaan (noin 25 % annoksesta), kyseessä ei siis ole ”virtsatieantibiootti”.
Enterokokit ja fluorokinolonit
Enrofloksasiinin osalta enterokokkibakteerien MIC90 on kirjallisuuden mukaan noin 1–2 µg/ml. Fluorokinoloneilla AUC/MIC ja Cmax/MIC ovat tärkeimpiä farmakokineettisiä ennustajia hoidon onnistumisen kannalta. Kriittisesti sairailla (ihmis-)potilailla AUC/MIC ≥ 125 ennusti hyvää kliinistä lopputulemaa, kun taas AUC/MIC < 100 (tai Cmax/MIC < 4) ennusti heikompaa lopputulemaa (siprofloksasiinilla tehty tutkimus). Annoksella 3 mg/kg pradofloksasiinia saavutettava AUC on koirilla 13 µg*h/ml ja kissoilla 6 µg*h/ml. Cmax on vuorostaan 1,6 ja 1,2 µg/ml koirilla ja kissoilla, tässä järjestyksessä. Kun verrataan saavutettavaa AUC/MIC-suhdetta, niin on ilmeistä, että se ei pääse lähellekään toivottua ≥ 125, vaan jää vajaaseen kymmenesosaan tästä. Kun vuorostaan verrataan Cmax tasoa enterokokkien MIC90:een, nähdään, että tämäkään ei saavuta toivottua > 4x suhdetta, vaan suhde jää noin yhteen. Ainakin muilla bakteerilajeilla tällainen Cmax/MIC-suhde voi fluorokinoloneilla toimia bakteriostaattisena, mutta ei bakterisidisenä. Vakavissa tulehduksissa bakterisidisen vaikutuksen aikaansaaminen on erittäin tärkeää.
Fluorokinolonin hyödystä vakavassa enterokokki-infektiossa ei ole näyttöä, eikä enterokokkien herkkyyttä fluorokinoloneille rutiinisti testata. Tästä syystä in vitro tehtävät herkkyysmääritystestit ovat parhaimmillaankin viitteellisiä. Pradofloksasiinilla on yleisesti parempi teho Gram-positiivisiin bakteereihin (ml. enterokokkiin) kuin enrofloksasiinilla, mutta kliinistä tehoa on mahdoton ennustaa. Pradofloksasiini kuuluu biologisen luokittelun mukaan 3. polven fluorokinoloneihin yhdessä muun muassa moksifloksasiinin kanssa, jota usein käytetään herkkyysmäärityksissä. On kuitenkin syytä muistaa, että pradofloksasiini on todennäköisesti laajakirjoisin antibiootti, mitä eläimille voi tällä hetkellä Suomessa antaa ja että fluorokinolonit on ensisijaisesti tarkoitettu Gram-negatiivisten bakteerien aiheuttamien tulehduksen hoitoon.
Kiitokset:
Kiitos Sanna Aarniolle teksin kommentoinnista.
Lähteitä:
Giguère S, Dowling PM. Fluoroquinolones. Teoksessa Giguére S, Prescott JF & Dowling PM, toim. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5. painos; 2013. John Wiley & Sons.
Heintz BH, Halilovic J, Christensen CL. Vancomycin-resistant enterococcal urinary tract infections. Pharmacotherapy. 2010 Nov;30(11):1136-49. doi: 10.1592/phco.30.11.1136. PMID: 20973687.
Kristich CJ, Rice LB, Arias CA. Enterococcal Infection—Treatment and Antibiotic Resistance. 2014 Feb 6. In: Gilmore MS, Clewell DB, Ike Y, et al., editors. Enterococci: From Commensals to Leading Causes of Drug Resistant Infection [Internet]. Boston: Massachusetts Eye and Ear Infirmary; 2014-. Saatavana verkossa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK190420/
Plumb, D. C. Plumb’s veterinary drugs / VetMeduxTM Online Database. Haettu 15.11.2024
Prescott JF, Sykes JE, Baniels JB. Streptococcal and Enterococcal Infections. Teoksessa Sykes JE, toim. Greene's Infectious Diseases of the Dog and Cat, 5. painos; 2023. Elsavier.
Weese JS, Blondeau J, Boothe D, Guardabassi LG, Gumley N, Papich M, Jessen LR, Lappin M, Rankin S, Westropp JL, Sykes J. International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J. 2019 May;247:8-25. doi: 10.1016/j.tvjl.2019.02.008. Epub 2019 Feb 26. PMID: 30971357.
Willis AT, Magdesian KG, Byrne BA, Edman JM. Enterococcus infections in foals. Vet J. 2019 Jun;248:42-47. doi: 10.1016/j.tvjl.2019.04.005. Epub 2019 Apr 6. PMID: 31113561.