Tietoa bakteereista

Laajakirjoisia beetalaktamaaseja (extended spectrum beta-lactamase, ESBL) tuottavien suolistobakteerien (Enterobacterales) aiheuttamat resistenssiongelmat ovat samanlaisia kuin MRSP/A:lla. Käytännössä Suomessa eläimillä käytössä olevat beetalaktaamiryhmän antibiootit (penisilliinistä kefovesiiniin) ovat näitä vastaan tehottomia. ESBL-entsyymejä on yli sata erilaista ja ne pystyvät hajottamaan 1.-3. polven kefalosporiineja. ESBL-bakteereiksi kutsutaan vuorostaan bakteereita, jotka ovat hankkineet ESBL-ominaisuuden. Tällaisia bakteerikantoja voi olla esimerkiksi Escherichia coli- ja Klebsiella pneumoniae -lajeilla. Yleisin ESBL-ominaisuutta kantava bakteeri on Escherichia coli.

ESBL:n yhteydessä puhutaan myös AmpC:stä. AmpC on niin ikään laajakirjoinen beetalaktamaasientsyymi, mutta eroaa perinteisistä ESBL:stä siinä, että klavulaanihappo ei kykene estämään sen toimintaa. ESBL-kannat sen sijaan ovat usein ainakin in vitro herkkiä klavulaanihapolla potentoiduille beetalaktaameille. Käytännössä ne kuitenkin vastaavat heikosti amoksisilliini-klavulaanihappohoitoon.

ESBL- ja AmpC-kannat ovat melko yleisiä: Noin 5 % terveistä suomalaisista koirista kantaa näitä suolistossaan. Tuotantoeläimillä esiintyvyys vaihtelee tilatasolla esimerkiksi nautojen 2 %:sta broilereiden yli 25 %:iin.

ESBL-/AmpC-riskiryhmiin kuuluvat eläimet ovat usein antibioottien suurkuluttajia, syövät raakaruokaa tai niillä on rescuetausta. Venäjältä tuoduista Rescue-koirista noin puolet kantaa näitä bakteereita. Koska ESBL-/AmpC-bakteerit ovat suolistobakteereita, mahdollinen seulontanäyte otetaan peräsuolesta tai tuoreesta ulosteesta.

ESBL-bakteerit voivat aiheuttaa infektioita (tyypillisimmin virtsatieinfektio) tai potilas voi olla bakteerin oireeton kantaja. ESBL-kannat pystyvät leviämään eläinsairaala- ja eläinlääkäriasemilla helposti ja voivat aiheuttaa erilaisia epidemioita.

Suosittelemme käsittelemään ESBL-/moniresistenttiä AmpC-bakteeria kantavaa eläintä kosketuseristyksessä eläinlääkäriasemalla. Mikäli eläin joutuu muuhun yksikköön eläinlääkäriasemalle tai sairaalaan, tulee löydöksestä ilmoittaa lähetteessä ja/tai ilmoittautumisen yhteydessä. Mikäli koiran kanssa päivittäin kontaktissa oleva perheenjäsen joutuu terveydenhoitoalan yksikköön, kannattaa löydöksestä ilmoittaa hoitohenkilökunnalle, sillä ESBL-bakteerit voivat siirtyä ihmisten ja eläinten välillä. Samanlaiset kosketuseristysvarotoimet eivät ole tarpeen, jos eläin on muuten herkän AmpC-bakteerikannan kantaja, vaan tällöin tavanomaiset varotoimet riittävät.

Kotioloissa huolellinen käsihygienia on hyvä muistaa eläimiä käsiteltäessä, mutta kotona ei kuitenkaan ole tarvetta eristystoimiin.

MRSP, eli metisilliiniresistentti Staphylococcus pseudintermedius on yleisin kirjainyhdistelmäbakteeri koirilla Suomessa. S. pseudintermedius (eli herkkä versio) kuuluu koiran ja kissan normaalimikrobistoon. MRSP on resistentti kaikille beetalaktaamiantibiooteille.  Kohdepopulaatiosta riippuen MRSP-bakteerin prevalenssi Suomalaisilla koirilla on 3-9 %. Bakteeri on yleisin nk. riskipotilailla (9%), eli niillä eläimillä jotka ovat syöneet elämänsä aikana runsaasti antibiootteja ja käyneet tiuhaan eläinlääkärissä (esim. krooniset ihopotilaat). MRSP on iholla ja limakalvoilla viihtyvä bakteeri, joten sitä voi seuloa riskipotilailta ottamalla näyte sieraimista, suusta, peräaukon ympäriltä, sekä mahdollisista ihorikoista. Seulontanäytettä varten ihoa ei tarvitse puhdistaa eritteistä.

MRSP saattaa tarttua ihmiseen ja aiheuttaa tulehduksenkin (puremahaavat), tai jäädä muutamaksi kuukaudeksi asumaan limakalvoille. S. pseudintermedius ei kuitenkaan nykytietämyksen mukaan ole ihmisessä pysyvä. Kissalla ja hevosella MRSP ei ole ongelma.

MRSP-kannat leviävät helposti eläinlääkäriasemilla ja eläinsairaaloissa. Ne voivat aiheuttaa myös epidemioita. Tämän vuoksi MRSP-positiivisia eläimiä kannattaa käsitellä eläinlääkäriasemilla/-sairaaloissa kosketuseristyksessä. Mikäli potilas joutuu hoitoon toiselle vastaanotolle, tulisi löydöksestä ilmoittaa lähetteessä.

Tavallisessa kotiympäristössä MRSP-bakteereista ei ole haittaa. MRSP-positiivisen eläimen kanssa voi liikkua ja harrastaa normaalisti infektion parannuttua. Suosittelemme omistajia käsittelemään kaikkia eläinten haavoja aina käsineet kädessä ja hyvää käsihygieniaa noudattaen.

MRSA, eli metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus, on beetalaktaamiantibiooteille vastustuskykyinen stafylokokkibakteeri. Staphylococcus aureus ei kuulu koiran normaaliin mikrobistoon, joten se on yleensä siirtynyt koiraan jostain toisesta eläinlajista tai ihmisestä. Kissalla ja ihmisellä S. aureus on normaali iho- ja limakalvobakteeri. S. aureus aiheuttaa yleisimmin iho- ja haavainfektioita. MRSA aiheuttaa samanlaisia ongelma kuin MRSP. Suomessa MRSA on yleinen erityisesti sioissa, ja vuosina 2016-2017 toteutetun projektin tulokset kertovat karua kieltä: 77 % teuraseristä oli MRSA-positiivisia ja sianlihasta 6 %. Lemmikeillä MRSA on todennäköisesti verrattain harvinainen, sillä uusia tapauksia todetaan vain joitakin vuosittain.

Suomessa eläimillä yleisimmät MRSA-kloonit kuuluvat kloonikompleksiin 398 (CC398). Tätä pidetään tuotantoeläimiin liittyvänä kantajoukkona (livestock associated, eli LA-MRSA). LA-MRSA tapaukset ovat lisääntyneet myös ihmisillä viime vuosina, joskin niiden osuus kaikista uusista MRSA-tapauksista on varsin pieni.

Toisin kuin MRSP, MRSA kykenee helpommin tarttumaan ihmisen ja eläimen välillä. Tästä johtuen se on merkittävämpi zoonoosi ja sillä on suurempi kansanterveydellinen merkitys. Riskissä ovat erityisesti sikojen kanssa työskentelevät eläinlääkärit, joskin MRSA on eläinlääkäreillä Suomessa harvinainen.

MRSA ei ole vaarallinen perusterveelle ihmiselle tai eläimelle eikä se aiheuta infektioita tavallisia stafylokokkeja herkemmin. Oireeton kantajaeläin voi elää normaalia arkea. Jos eläimellä on todettu MRSA-bakteerin aiheuttama erittävä infektio, tulee tällöin välttää esimerkiksi koiran viemistä koirapuistoon tai tapahtumiin. Lapsiperheessä on hyvä jättää haavainfektion käsittely aikuisten vastuulle.

Karbapenemaasia tuottavat enterobakteerit

CPE eli carbapenemase producing Enterobacterales on joukko suolistobakteereita, joilla on kyky hajottaa erittäin laajakirjoisia beetalaktaamiantibiootteja, eli karbapeneemejä. Suomessa CPE-bakteereita on todettu kahdella koiralla vuonna 2015 (Grönthal ym. 2018).

Grönthal T, Österblad M, Eklund M, et al. Sharing more than friendship - transmission of NDM-5 ST167 and CTX-M-9 ST69 Escherichia coli between dogs and humans in a family, Finland, 2015. Euro Surveill. 2018;23(27):1700497. doi:10.2807/1560-7917.ES.2018.23.27.1700497

Kolistiiniresistenssi

Kolistiini on niin kutsuttu ”reserviantibiootti”, joka on usein viimeinen vaihtoehto erittäin hankaliin tiettyjen bakteerien aiheuttamiin infektioihin ihmisillä. Suomessa on todettu kolistiiniresistenssiä tuontikoirilta eristetyistä bakteereista (Ruokavirasto 2017). Ihmisiin siirtyessään tämän kaltainen antibioottiresistenssi on erittäin huolestuttavaa.

Valtaosa MRSP-, MRSA- ja ESBL-bakteerien kantajista ovat tuntemattomia. Tästä syystä klinikalla toteutettavat perushygieniatoimet (käsihygienia, siivous ja desinfektio yms.) ovat ensiarvoisen tärkeitä tartuntojen ehkäisyssä. Resistenssitilanteen helpottamiseksi eläinlääkäreitä kehotetaan tutustumaan Ruokaviraston julkaisemiin mikrobilääkkeiden käyttösuosituksiin sekä suosimaan antibiootitonta paikallishoitoa aina, kun se on potilaan kannalta mahdollista.

Mikäli kohtaat MRSP/A- tai ESBL-potilaan, käsittele sitä kosketuseristyksessä. Tämä tarkoittaa, että käytät suojakäsineitä ja suojatakkia ollessasi lähikontaktissa potilaaseen. Lisäksi pinnat, joihin potilas on koskenut (tai joihin koskit potilaskontaktin jälkeen desinfioimatta välissä käsiäsi), tulee desinfioida potilaan käynnin jälkeen. Mikäli toimenpide aiheuttaa roiskeita (esim. hammashoito) tulee käyttää suojalaseja, -myssyä, sekä nenä-/suusuojaa (kuten tavallisesti). Hygieniaopas eläinlääkärin vastaanotolle -julkaisusta löytyy paljon lisätietoa näiden potilaiden käsittelystä.

Seulontanäytetutkimukset kannattaa kohdentaa potilaisiin, joilla on edellä mainittuja riskitekijöitä. Kaikkien eläinten tai eläinryhmien testaaminen ei ole kannattavaa. Ideana on seuloa ne eläimet, jotka todennäköisimmin kantavat resistenttiä bakteeria, jotta kantajat voidaan hoitaa erillään muista potilaista. Näin ehkäistään bakteerien leviäminen alttiisiin, usein antibiooteilla hoidettaviin eläimiin.

Omistajat ovat usein kovin huolissaan, mikäli heidän eläimeltään löytyy resistentti bakteeri. Huoli on monesti kohtuuttoman suuri, etenkin jos eläin on ainoastaan bakteerin kantaja. Tässä muutamia vinkkejä siitä, mitä omistajalle voi kertoa:

  • On hyvä muistaa, että moniresistentit bakteerit ovat nykyään melko yleisiä ihmisillä ja eläimillä.
  • Terveille eläimille ja ihmisille näistä bakteereista ei ole haittaa. Resistentin bakteerin kantajuus ei ole sairaus, eikä siis ole yksistään syy koiran lopetukselle.
  • Eläimen kanssa harrastamista tai sen ulkoilua ei tarvitse kotona rajoittaa, jos ei ole aktiivista tulehdusta – muita eläimiä voi siis tavata.
  • Lemmikin resistentin bakteerin kantajuudesta tai tuontitaustasta (jos seulontaa ei ole vielä tehty) tulisi ilmoittaa eläinlääkäriasemalle ennen käyntiä. Potilasta voidaan käsitellä tällöin korotetuin varotoimin.
  • Jos perheen lemmikki kantaa MRSA- tai ESBL-bakteeria, ja perheenjäsen joutuu hakeutumaan terveydenhuoltoon, tulisi lemmikin kantajuudesta ilmoittaa hoitohenkilökunnalle etukäteen. Näin lääkäri voi arvioida ihmisen kantajuuden seulontatarpeen.

Hygieniaohjeita omistajalle

  1. Käsihygienia: Kädet tulee pestä runsaalla vedellä ja saippualla ennen koiran hoitotoimenpiteitä ja niiden jälkeen, ennen ruuanlaittoa ja ruokailua ja aina ulkoa saavuttaessa.
  2. On hyvä estää koiraa nuolemasta ihmisen kasvoja tai mahdollisia haavoja.
  3. Koiran ruoka- ja juoma-astiat tulisi pestä kuumalla vedellä ja pesuaineella päivittäin.
  4. Moniresistentin bakteerin aiheuttama haava-/korva-/ihotulehdus tms.: Tulehtunutta aluetta käsiteltäessä käytetään kertakäyttöisiä hanskoja ja kädet pestään saippualla ennen ja jälkeen hanskojen käytön. Haavataitokset laitetaan suoraan roskiin, ei lattialle tai pöydälle. Eritetahrat imeytetään paperiin, ja alue puhdistetaan yleispuhdistusaineella ja desinfiointiaineella.
  5. Koiran suuta ja peräaukon aluetta käsitellessä on hyvä käyttää kertakäyttöhanskoja.
  6. Koiran jätökset on syytä kerätä. Erityisen tärkeää tämä on ESBL-kantajien kohdalla, sillä bakteeri leviää ulosteen välityksellä. Näin estät myös esimerkiksi suolistoloisten leviämisen.

Bakteerit lisääntyvät jakaantumalla eli tuottamalla itsestään kopion. Tämän kopion perimässä, eli DNA:ssa, esiintyy kopiointivirheitä, sillä bakteerisolu on huono korjaamaan näitä (verrattuna eläinsoluihin). Nämä virheet muuttavat uuden bakteerin ominaisuuksia. Mikäli ominaisuus on haitallinen, kyseinen bakteeriyksilö ei selviä kilpailussa ravinteista ja kuolee. Mikäli kopiointivirhe aiheuttaa kilpailukykyä edistävän ominaisuuden ilmentymisen, uusi bakteeriyksilö menestyy muita paremmin ja kykenee monistumaan muita enemmän. Jokaisessa bakteeripopulaatiossa esiintyy vaihtelua eri ominaisuuksien, kuten antibioottiherkkyyden, suhteen. Kuten monet muutkin asiat luonnossa, tämäkin jakautuu usein normaalisti (Gaussin käyrän mukaisesti). Näin ollen suurin osa bakteereista on kohtalaisen herkkiä, kun taas pieni osa on hyvin herkkiä ja pieni osa ei ole herkkiä (katso kuva alla).

Bakteeriyksilöiden MIC-jakautuminen

Kuvassa esitetään kuvitteellisen bakteeripopulaation herkkyys antibiootille. Valtaosa bakteeriyksilöistä on herkkiä antibiootille. MIC90 (minimun inhibitory concentration) on matalin pitoisuus antibioottia, joka estää bakteerin kasvun 90 %:ssa tapauksista. Tässä MIC90 on vajaa 0,8 mg/l. MIC90-arvo vaihtelee antibiootin ja bakteerin mukaan ja nämä tiedot löydät lääkkeen valmisteyhteenvedosta.

Bakteereilla on useita eri tapoja vastustaa mikrobilääkkeiden vaikutuksia. Näihin kuuluvat mm. kyky tuottaa entsyymeitä, jotka hajottavat antibioottimolekyylin (esim. beetalaktamaasit), muuttaa kohtaa johon antibiootti kiinnittyy, estää antibiootin pääsy bakteerisoluun, suojata antibiootin kiinnittymiskohta, sekä antibiootin pumppaaminen ulos solusta. Resistenssin kehittäneitä bakteereita kutsutaan myös mutanteiksi, koska ne ovat perusjoukkoon verrattuna kehittäneet mutaation, joka tekee niistä vähemmän herkkiä ko. lääkeaineelle (kuva alla).

Resistentin bakteerin kehitys

Kuvassa kuvitteellinen bakteeri, jossa bakteerissa oleva lovi on antibiootin (kolmio) kiinnittymiskohta. Kun bakteerin DNA:han tulee muutos kohtaan, joka määrää loven muodon, muuttaa se seuraavassa sukupolvessa muotoaan. Mikäli mutaatio on hyvin pieni antibiootti tehoaa vielä ja bakteeri kuolee (ylinnä), joskin bakteerin kasvua estävä antibioottipitoisuus (MIC) voi nousta. Mikäli mutaatio on suuri tai mutaatioita kerääntyy samaan kohtaan useassa sukupolvessa, bakteeri muuttuu resistentiksi.

Bakteerimutantteja ei pääse kehittymään, jos lääkeainepitoisuus on selvästi yli MIC-arvon. Tätä pitoisuutta kutsutaan mutantteja ehkäiseväksi pitoisuudeksi (MPC, mutant prevention concentration). MPC ja MIC-arvon välissä olevaa aluetta kutsutaan mutanttien valintaikkunaksi (MSW, mutant selection window), sillä se mahdollistaa niiden muodostumisen. Paikallisella annostelulla MPC ylittyy usein reippaasti, joten resistenttien bakteerien valikoituminen on mm. tästä syystä harvinaisempaa.

Mutant selection window-kuvaaja

Kuvassa lääkeaineen pitoisuus suhteessa aikaan. Lääkeaineen pitoisuus pysyy yli bakteerin MIC-arvon (mininum inhibitory concentration) suuren osan ajasta, mutta MPC (mutant prevention concentration), eli bakteerimutantteja estävä pitoisuus pysyy vain hetkellisesti. Suuri osa lääkkeen eliminaatioajasta pitoisuus on mutanttien valintaikkunassa (MSW, mutant selection window).

Antibioottiresistenssi leviää joko bakteerisukupolvelta toiselle, vertikaalisesti (eli klonaalinen leviäminen) tai bakteeriyksilöstä toiseen, horisontaalisesti. Bakteerit leviävät kantajaeläinten, elottomien esineiden (fomiittien), sekä välittäjäeläinten (esim. eläinlääkäri tai eläintenhoitaja) välityksellä. Lisäksi ne voivat päätyä ruokaketjuun ja sitä kautta levitä niin eläimiin kuin ihmisiinkin. Resistenssin alkulähteenä toimii mikrobilääkkeiden käyttö.

YESLAB antibioottiresistenssi, kuva: Thomas Grönthal