Nordkarelen-projektet var en framgångssaga för folkhälsan som inte går att upprepa

För några årtionden sedan lyckades man minska dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar i östra Finland. Nordkarelen-projektet möjliggjordes av specifika omständigheter och skulle inte gå att genomföras annanstans eller ens i dagens Finland.

Hjärt- och kärlsjukdomar var på 1970-talet vanligare i Finland jämfört med andra länder och speciellt vanliga var de i östra Finland. För många dog i hjärtattacker, konstaterade myndigheterna. De beslöt sig för att ta itu med riskfaktorerna.

– Nordkarelen-projektet pågick mellan 1972 och 1995 och var en massiv hälsopolitiskt intervention, sammanfattar Johannes Kananen, universitetslektor i socialt arbete vid Helsingfors universitet.

Nordkarelen-projektet presenteras ofta som en internationell framgångssaga som framskred lineärt från projektets start tills slutresultaten evaluerades. Ju längre projektet framskred, desto mer sjönk dödligheten relaterad till hjärt- och kärlsjukdomar.

Som tillägg till resultaten vill Kananen föra fram hur projektet bidrog till att definiera begreppet folkhälsa i Finland så väl som internationellt. Enligt Kananen är det viktigt att förstå vår bakgrund för att få perspektiv på dagens diskussion om organiseringen av social- och hälsovården.

Projektet skapade en kollektivistisk syn på hälsa

Nordkarelen-projektets framgång var en summa av flera samtidiga faktorer.

För det första lyckades man i projektet vetenskapligt definiera vilka riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar som orsakade dödlighet i östra Finland. Dessa var framför allt rökning och fet mat.

För det andra skapades det samtidigt som Nordkarelen-projektet pågick en administrativ hierarki i Finland då hälsovårdscentralerna grundades under 1970-talet. Därigenom lyckades man knyta ihop hälsovårdsexperterna och läkarna med den statliga och kommunala förvaltningen. Projektet förverkligades således av en exceptionellt bred representation av offentliga branscher och nivåer. Projektet leddes av Medicinstyrelsen, föregångaren till Institutet för hälsa och välfärd.

"Nordkarelen-projektet bidrog till att en definition på 'folkhälsa' skapades i Finland."

På lokalnivå i Nordkarelen lyckades projektet skapa en social och ideologisk rörelse som fick invånarna att förbinda sig till målsättningarna.

Som ett resultat skapades en tradition av att hälsovårdsexperter definierar befolkningens verkliga behov. Medborgarnas egna erfarenheter av sina behov baserade sig i allt högre grad på definitioner uppgjorda av vetenskapsinstitutioner.

– Nordkarelen-projektet bidrog till att en definition på ”folkhälsa” skapades i Finland. Utgångspunkten var att det finns vissa folksjukdomar, i det här fallet hjärt- och kärlsjukdomar, som kräver kollektiva insatser för att åtgärdas. Experterna definierade vad människor behöver i fråga om hälsa och för att åtgärda sjukdomarna skapades en toppstyrd hierarkisk organisation, konstaterar Kananen.

Förutsättningarna för att Nordkarelen-projektet lyckades var att alla ovanstående omständigheter rådde. Därför menar Kananen att ett liknande projekt inte skulle vara möjligt annanstans.

Nordkarelen-projektet var också 80-talets reality-tv

Nordkarelen-projektet utgick från att få befolkningen i Nordkarelen att röka mindre och äta hälsosammare. Detta gjordes till ett nationellt folkhälsoprojekt.

– Det här gjordes genom flera olika insatser. Staten förde en enorm informationskampanj.

Genom kännedom om riskfaktorerna försökte man ändra på människors beteende. Man ordnade utbildningstillfällen och involverade medborgarorganisationer. Marthorna lärde till exempel kvinnorna i Nordkarelen hur man tillreder traditionella rätter på hälsosammare sätt. Skolorna deltog hälsoprojekt och eleverna skrev uppsatser om hälsa.

På 1980-talet sändes bantningsprogram i tv i stil med dagens reality-program där människor deltog och bantade och sedan mättes deras blod- och kolesterolvärden.

Bland annat på bussfönstren klistrades märken med budskap från Nordkarelen-projektet. Offentliga budskap av den här typen skapade en moralisk press att delta i projektet.

– Rörelsen styrdes uppifrån ner och man lyckades mobilisera såväl samhället som enskilda människor. Projektet skapade en sorts lokalpatriotism och sammanhållning i Nordkarelen som gjorde att projektet lyckades, säger Kananen.

– Å andra sidan lyckades projektet skapa en distinktion mellan befolkningens verkliga behov och vad människor själva uppfattar att är deras behov.

De verkliga behoven definierades uppifrån på vetenskapliga premisser. Staten försökte berätta åt folket vad deras verkliga behov är. I gengäld fick folket tillgång till vård med lika villkor för alla, vilket är en central princip i välfärdssamhället.

Pohjois-Karjala-projekti Vältä tupakointia

Undvik rökning står det på klistermärket i bilen. FOTO: Pohjois-Karjala projekti -säätiö

Valfrihet i startgroparna

I ljuset av 1970-talets tänkesätt kan dagens diskussion om valfrihet inom social- och hälsovården te sig radikal. Fyra årtionden sedan prioriterades folkets hälsa som helhet framom individers hälsa och individer antogs följa riktlinjer uppsatta av staten.

På grund av ett mer individualistiskt tänkesätt som råder idag, skulle inte heller en statlig hälsointervention i stil med Nordkarelen-projektet vara möjlig idag, hävdar Kananen.

– På 70-talet handlade politiska val om att välja mellan mer eller mindre hälsovård medan individernas val handlade om att röka eller inte. Andra slags alternativ fanns inte.

Trots att vi talar mycket om valfrihet, genomför vi dagens social- och hälsovårdsreform på Nordkarelen-projektets arv och kollektivistiska tänkesätt, säger Kananen.

– Om vi talar om valfrihet på en skala mellan noll och hundra ligger vi nu kanske på nivå ett eller två.  Att ge individer rätten att välja är något så nytt att vi inte riktigt kan omfatta vad det innebär.

Valfriheten inom social- och hälsovård har hittills handlat om grova val om att röka eller dricka mindre. Valfriheten inom den pågående social- och hälsovårdsreformen handlar om att välja mellan privat eller offentligt producerad vård, vilket också är ett relativt grovt val. Diskussion om att göra mer finkänsliga val har inte förts.

Vad innebär valfrihet i hälsofrågor?

Det finns en intressant spänning i folkhälsans relation till demokrati. Enligt demokratins ideologi ska folket få bestämma, men vetenskapligt finns det bara en sanning om hur man uppnår hälsa, säger Kananen.

Enligt honom saknar den pågående valfrihetsdiskussionen hälsomyndigheternas ståndpunkt till om det finns något som individuell hälsa, det vill säga att människor gör olika val som ändå leder till bättre hälsa för dem och att en livsstil som är bra för en person kanske inte är det för någon annan.

"När vi diskuterar valfrihet borde vi också diskutera vad vi menar med valfrihet."

– Mat- och hälsoval är mycket privata val. Men myndigheterna har inte diskuterat vilken information man ska basera sig på när man gör individuella hälsoval. I vetenskaperna finns det inte utrymme för detta val, eftersom man i hälsovetenskaper söker efter entydiga kriterier för hälsa.

Till exempel görs de officiella näringsrekommendationerna på befolkningsnivå och de beaktar förändringar i folksjukdomar och kulturella matvanor.

Nu har diskussionen om individuella hälsoval börjat nerifrån. Människor letar efter individuella dieter, som inte nödvändigtvis har någon vetenskaplig grund, och de officiella näringsrekommendationerna ifrågasätts.

Kananen efterlyser alternativa vetenskapliga synvinklar på hälsa och välfärd. De behövs för att människor ska kunna fatta bättre och vetenskapligt baserade individuella beslut.

– När vi diskuterar valfrihet borde vi också diskutera vad vi menar med valfrihet. Vill vi ha mer valfrihet? Vilka val ska människor få göra? Om vi genuint vill öka människors valfrihet i social- och hälsovårdsfrågor måste det också finnas strukturer som stöder dem i valen. Den diskussionen har inte förts ännu.

Läs mer om: Nordisk välfärd