Valtaosa vaikeista, teho-osastolla hoidettavista aivovammoista syntyy kaatumisen tai liikenneonnettomuuden seurauksena niin sanotulla tylpällä vammamekanismilla, mutta pieni osa on esimerkiksi ampuma-aseella tai terävällä esineellä pahoinpitelyn yhteydessä aiheutettuja lävistäviä vammoja.
Alkuvaiheessa potilaan ennusteen ja toipumismahdollisuuksien määrittäminen on haasteellista molemmissa vammatyypeissä. Vammojen arvioinnin apuna käytetään pään tietokonetomografiakuvausta (TT), jonka löydöksiä on tylppien vammojen yhteydessä jo pitkään luokiteltu ennustearviointia varten kehitettyjen pisteytysjärjestelmien avulla. Yleisimpiä ja tarkimmin validoituja pisteytysjärjestelmiä ovat muun muassa ”Marshall CT classification” ja ”Rotterdam CT score” sekä HUSissa kehitetty ”Helsinki CT score” ja Tukholman Karoliinisessa sairaalassa kehitetty ”Stockholm CT score”.
– Pisteytysjärjestelmien ennustamiskykyä ei ole aiemmin arvioitu lävistävien aivovammojen tapauksessa. Tämän vuoksi halusimme tutkia, missä määrin eri luokituksia voidaan hyödyntää näiden pohjoismaissa harvinaisten vammatyyppien ennustearvioinnissa, kertoo LK Matias Lindfors, Acta Neurochirurgica -lehdessä julkaistun tutkimusartikkelin ensimmäinen kirjoittaja.
Luokitusten ennustamiskyvyn arvioimiseksi tutkijat analysoivat sairauskertomustiedot ja kuvantamistutkimukset kaikilta potilailta, joita oli hoidettu lävistävän aivovamman vuoksi neurokirurgisella tehovalvontaosastolla joko Töölön sairaalassa vuosina 1999–2015 tai Karoliinisessa sairaalassa vuosina 2005–2014.
Vammojen harvinaisuudesta kertoo se, että potilaita oli pitkästä tarkastelujaksosta huolimatta vain 75. Osittain tämä selittyy erittäin valikoidulla potilasmateriaalilla; valtaosa lävistävän aivovamman saaneista potilaista menehtyy jo ennen sairaalahoitoon pääsemistä. Itsemurhayritysten määrä on tässä potilasjoukossa huomattavan suuri; 64 prosenttia tutkimuksessa mukana olleista oli saanut vamman itsemurhayrityksen seurauksena.
Uusilla ennustemalleilla aiempaa tarkempi arvio toipumisesta
Tutkimus osoitti, että HUSissa kehitetty ”Helsinki CT score” -pisteytysjärjestelmä oli vanhempia pisteytysjärjestelmiä selvästi tarkempi – se pystyi 90 prosentin tarkkuudella ennustamaan, onko potilas hengissä puoli vuotta vamman jälkeen. ”Stockholm CT score” -pisteytysjärjestelmän ennustamiskyky oli lähes yhtä hyvä; 85 prosenttia.
Tutkimuksessa arvioitiin myös kuinka paljon lisäarvoa nämä luokitukset tuovat muihin toipumista ennustaviin tekijöihin, kuten ikään, potilaan tajunnantasoon ja pupillien valoheijasteeseen. Ottamalla huomioon ainoastaan nämä kolme tekijää ennustetarkkuus oli noin 90–95 prosenttia eli parempi kuin yksittäisten pisteytysjärjestelmien tarkkuus eivätkä pisteytysmallit tuoneet tähän lisäarvoa.
– Nämä tulokset ovat linjassa aikaisempien tutkimustulosten kanssa – perinteisten, kliinisesti määritettävien ennustetekijöiden merkitys on lävistävien aivovammojen tapauksessa erittäin suuri, toteaa kokeellisen neurokirurgian dosentti Rahul Raj.
– Vaikuttaa siltä, että ennustearvion tarkentamiseksi lävistävien vammojen luokitteluun tulisi kehittää oma pisteytysjärjestelmänsä, Lindfors arvioi.
Yllättävän moni selviää hengissä ja toipuu omatoimiseksi
Lävistävien vammojen ennustetta on pidetty varsin synkkänä. Tutkimuksen mukaan teho-osastolla aktiivisesti hoidettujen potilaiden ennuste kuitenkin vastaa muiden aivovammapotilaiden ennustetta: 69 prosenttia selvisi hengissä ja peräti 49 prosenttia toipui omatoimiseksi.
Hyvät hoitotulokset selittyvät osittain sillä, että tutkimukseen sisällytettiin vain teho-osastolla hoidettuja potilaita eivätkä mukana olleet esimerkiksi sairaalan ulkopuolella menehtyneet potilaat.
– Tästä huolimatta tuloksemme osoittavat, että tietty osa sairaalaan asti selvinneistä potilaista hyötyy aggressiivisesta leikkaus- ja tehohoidosta, toteaa HUSin neurokirurgisen tehovalvontaosaston ylilääkäri, dosentti Jari Siironen.
Entistä parempiin hoitotuloksiin pääseminen edellyttää vielä nykyistäkin tarkempaa potilasvalintaa.
– Oman spesifisen pisteytysjärjestelmän luominen lävistäville vammoille auttaisi kohdentamaan teho- ja leikkaushoidon parhaalla mahdollisella tavalla, Lindfors sanoo.
Lisätietoja:
Dosentti Rahul Raj, Helsingin yliopisto ja HUS neurokirurgian klinikka
Sähköposti: rahul.raj@hus.fi
LK Matias Lindfors, Helsingin yliopisto
Sähköposti: matias.lindfors@helsinki.fi
Viite: Lindfors M., Lindblad C., Nelson D.W., Bellander B.-M., Siironen J., Raj R., Thelin E.P. Prognostic performance of computerized tomography scoring systems in civilian penetrating traumatic brain injury: an observational study. Acta Neurochir (2019). DOI: https://doi.org/10.1007/s00701-019-04074-1