Vulvodynia - vulvan kosketusarkuus

Duodecim 1995;111(13):1237-41 -

Jorma Paavonen

Diagnostisia ongelmia

Sisällys

Vulvan kosketusarkuuden eli vulvodynian kuvasi ensimmäisenä A. J. C. Skene satakunta vuotta sitten. Kyseinen oireyhtymä pysyi kuitenkin unohduksissa aina 1980-luvulle saakka, jolloin Friedrich (1987) herätti siihen uudelleen mielenkiinnon. Kyseessä on vulvan krooninen kiputila, joka aiheuttaa fyysistä ja psyykkistä haittaa (Lynch 1986). International Society for the Study of Vulvar Disease suosittelee vulvan kivulle ja kirvelylle nimitystä vulvodynia (Lynch 1986). Vulvodyniaan ei liity vulvan kutinaa (pruritus vulvae) (McKay 1989); potilas ei voi raapia, koska raapiminen lisää kipua!

Monet havainnot viittaavat siihen, että vulvodynia on alidiagnosoitu, koska sitä ei tunneta. Goetschin (1991) tuoreen tutkimuksen yleisgynekologisessa aineistossa sen esiintyvyys oli peräti 15 %.

Vaikka vulvodynia on krooninen kiputila, se voi alkaa akuutisti liittyen esimerkiksi vaginiittiepisodiin, mikrobilääkitykseen tai erilaisiin vulvan alueen toimenpiteisiin (esimerkiksi kryo- tai laserhoito). Oire voi aluksi hävitä välillä, mutta se kroonistuu vähitellen ja voi jatkua kuukausia tai jopa vuosia. Kipu on luonteeltaan polttavaa tai kirvelevää. Koska kipuun ei liity selviä gynekologisessa tutkimuksessa silmin todettavia muutoksia, vulvodyniapotilas leimautuu usein psyykkisesti häiriintyneeksi. Potilaat ajautuvat helposti tutkimus- ja hoitokierteeseen, jota syövän tai sukupuolitaudin pelko pahentavat. Vulvodyniaa tavataan sekä nuorilla että vanhoilla naisilla, jotka yleensä ovat muuten terveitä.

Kipu paikantuu emättimen eteiseen eli vestibulumiin, jossa sijaitsevat emättimen pienet eteisrauhaset (Marinoff ja Turner 1991). Kipuherkkyys voi esiintyä myös diffuusina laajemmalla alueella vulvassa. Kipu on helppo paikantaa ns. vanutikkutestillä, jossa kosketetaan kostealla vanutikulla vestibulumia. Tyypillisesti vanutikkutesti osoittaa terävän kivun posteriorisessa vestibulumissa kello viiden ja seitsemän suunnassa, parauretraalialueella anteriorisessa vestibulumissa tai molemmissa (kuva 1). Posteriorisessa vestibulumissa voidaan nähdä kipupisteiden kohdalla punoittavat täplämäiset alueet, jotka vastaavat eteisrauhasten sijaintia.

Vulvodyniaa aiheuttavien muutosten tunnistaminen on edellytys vulvodyniapotilaan onnistuneelle tutkimukselle ja hoidolle (taulukko 1). Muita huomionarvoisia vulvodynian hoitoon liittyviä näkökohtia on esitetty taulukossa 2.

Vulvan vestibuliittisyndrooma

Vulvan vestibuliittisyndrooma, jota kutsutaan myös vestibulaariadeniitiksi tai fokaaliseksi vulviitiksi, on tavallisin vulvodynian alatyyppi. Sen diagnostiset kriteerit ovat dyspareunia, positiivinen reaktio vanutikkutestissä ja eteisrauhasten punotus (Friedrich 1987) (kuva 2, taulukko ). Siihen liittyvä dyspareunia voi estää yhdynnät kokonaan. Vulvan vestibuliittisyndrooman etiologiaa ei tunneta. Joskus laukaisevana tekijänä on toistuva hiivasienitulehdus, lääkeaineallergia, ehkäisypillerien käyttö tai laser- tai kryohoito. Aikaisemmat tutkimukset viittasivat siihen, että kyseessä olisi papilloomavirusinfektion aiheuttama ns. litteä kondylooma, mutta uudemmat tutkimukset ovat kumonneet tämän olettamuksen (Mann ym. 1992, Wilkinson ym. 1993, Bazin ym. 1994). Vestibulumista otettu koepala osoittaa epäspesifisen akuutin ja kroonisen tulehduksen, laajentuneita verisuonia ja eteisrauhasten metaplasiaa (Furlonge ym. 1991). Tila voi jatkua muuttumattomana jopa vuosia, joskin oireiden voimakkuus vaihtelee. Spontaaneja remissioitakin esiintyy. Vulvan vestibuliittisyndrooman hoito on ongelmallista. Hyvä informaatio on keskeinen osa hoitoa ja auttaa potilasta tulemaan toimeen vaivan kanssa. Destruktiivisten hoitojen kuten hiilidioksidilaserin tai kryohoidon käytöstä on syytä pidättäytyä. Leesion sisään ruiskutettu interferoni auttaa joissakin tapauksissa, mutta hoito on hankala toteuttaa (Marinoff ym. 1993). Kaikkein vaikeimmissa tiloissa kannattaa harkita vestibulektomiaa, joka auttaa 60-75 %:ssa tapauksista. Vestibulektomiassa osa immenkalvoa ja suurin osa eteisrauhasista poistetaan (Friedrich 1987, Weström 1992).

Syklinen vulvovaginiitti

Syklinen vulvovaginiitti on toiseksi yleisin vulvodynian alatyyppi. Kipu on syklinen ja pahenee premenstruumissa. Dyspareunia ilmenee tyypillisesti vasta yhdynnän jälkeen ja on voimakkaimmillaan seuraavana päivänä (McKay, 1989). Syklisen vulvoginiitin epäillään olevan kandida-antigeenin aiheuttama hypersensitiivisyysreaktio (Witkin ym. 1988, Ashman ym. 1989). Oireisen potilaan vaginan kandidaviljelytulos saattaa kuitenkin olla negatiivinen. Tila hoidetaan paikallisilla tai oraalisilla antimykooteilla. Lääkettä otetaan kolme kertaa viikossa, ja hoitoa jatketaan kuukausia, jopa puoli vuotta (McKay 1989). Tällä hoidolla noin puolet potilaista tulee oireettomaksi ja osa selvästi paremmaksi.

Dysesteettinen vulvodynia

Dysesteettinen eli essentiaalinen vulvodynia eroaa edellisistä siinä, että potilaat ovat vanhempia, kipu on jatkuvaa ja esiintyy koko vulvan alueella, voi säteillä peräaukkoon, ristiselkään tai reisiin, eikä siihen yleensä liity dyspareuniaa (McKay 1993). Vanutikkutestissä kipu ei paikallistu pelkästään vestibulumiin. Kosketus saa aikaan terävän kiputuntemuksen koko vulvan alueella ja jopa sen ulkopuolella. Hyperestesia johtunee ihon ja limakalvon hermotushäiriöstä. Kyseessä on siis neuralgiatyyppinen kipu (vrt. postherpeettinen neuralgia). Hoitona käytetään trisyklisiä depressiolääkkeitä, tavallisimmin amitriptyliiniä (McKay 1993). Hoito aloitetaan pienellä annoksella (esim. 10 mg iltaisin) ja sitä suurennetaan viikoittain, kunnes kipu häviää. Ylläpitoannokseksi riittää usein 20 mg iltaisin. Koska hoitovaste alkaa hitaasti, kerran aloitettua lääkitystä tulisi jatkaa ainakin kaksi kuukautta. Tavallisimpia sivuvaikutuksia ovat suun kuivuminen, väsymys ja painon nousu. Sivuvaikutusten aiheuttama haitta onkin suhteutettava lääkkeen tehoon kivun poistajana.

Vulvodynian muita syitä

Muita vulvan tai vaginan tiloja, jotka on syytä huomioida vulvodynian aiheuttajina, ovat vulvan papillomatoosi, sytolyyttinen vaginoosi, laktobasilloosi ja ns. deskvamoiva tulehdusellinen vaginiitti. Vulvodynia voi myös liittyä moniin vulvan dermatooseihin ja ulseratiivisiin tauteihin (ks. esim. Reunala ym. 1994). Dermatologinen konsultaatio on usein tarpeen vulvodyniatapauksissa (McKay 1991).

Vulvan papillomatoosiksi kutsutaan löydöstä, jossa pienten häpyhuulten limakalvopoimutus on korostunut muodostaen sormimaisia "papilleja" (kuva 3). Muutos on aina symmetrinen. Papillomatoosi voi aiheuttaa sekä kutinaa että kirvelyä. Tätäkin muutosta pidettiin aikaisemmin ihmisen papilloomaviruksen (HPV) aiheuttamana eli ns. litteän kondylooman yhtenä ilmentymänä, mutta myöhemmät tutkimukset eivät ole tätä vahvistaneet (Bergeron 1990, Wilkinson ym. 1993, Welch ym. 1993). Kyseessä lieneekin normaalin rajoissa oleva fysiologinen muutos. Irtosolukoe, kolposkopia ja histologinen tutkimus ovat kuitenkin aiheelliset HPV-muutoksen pois sulkemiseksi. Hoitoa ei yleensä tarvita. Parhaiten auttaa pelkkä tieto siitä, että kyseessä ei ole vakava tila eikä sukupuolitauti. Destruktiivisia hoitoja kuten laser- ja kryohoitoa sekä leikkauksia on syytä välttää.

Sytolyyttinen vaginoosi tarkoittaa vaginan laktobasilliflooran liikakasvua, jonka vuoksi vaginaerite on poikkeuksellisen hapanta (pH 3.5-4.0). Hapan erite saattaa ärsyttää eteisrauhasia ja aiheuttaa sekundaarisen vestibuliitin. Tyypillisiä oireita ovat kutina, dyspareunia, runsas vaginaerite ja dysuria. Oireet pahenevat premenstruumissa. Oireet muisuttavat toistuvaa hiivasienitulehdusta. Toistuvista antimykoottihoidoista ei kuitenkaan ole apua. Muiden syiden pois sulkeminen on tärkeätä ennen sytolyyttisen vaginoosin diagnoosia. Tila, voidaan helposti diagnosoida fluornatiivitutkimuksella, jos siinä näkyy runsas laktobasillifloora, mutta ei clue-soluja, sienirihmoja tai leukosyyttejä. Spesifinen hoito ei yleensä ole tarpeen. Parhaiten auttaa tieto siitä, että kyseessä ei ole vakava tauti. Vaginan soodavesihuuhteluista saattaa olla apua kirvelyyn (50 grammaa natriumbikarbonaattia litraan lämmintä vettä) (Cibley ja Cibley 1991).

Laktobasilloosi on vaginaflooran häiriö, jossa normaali laktobasillifloora on korvautunut ns. "sairailla laktobasilleilla". Ne ovat poikkeuksellisen pitkiä anaerobisia bakteereita, jotka eivät tuota vetyperoksidia kuten normaalit laktobasillit (Horowitz ym. 1994). Laktobasilloosikin voi aiheuttaa ulkosynnyttimien kutinaa ja kirvelyä, jota sieni ja mikrobilääkkeet pahentavat. Fluornatiivilöydös on tyypillinen. Siinä näkyy runsaasti rihmamaisia pitkiä laktobasilleja. Hoidoksi on ehdotettu esimerkiksi amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää, joka tehoaa anaerobisiin laktobasilleihin (Horowitz ym. 1994), mutta kontrolloituja tutkimuksia hoidon tehosta ei ole raportoitu.

Deskvamoiva tulehduksellinen vaginiitti on harvinainen purulentti vaginiitti (Oates ja Rowen 1990). Se tunnetaan myös nimillä eksudatiivinen vaginiitti, erosiivinen vaginiitti ja hemorraginen vaginiitti (Oates ja Rowen 1990). Tilan uskotaan olevan B-streptokokkibakteerin tai sen erittämien toksiinien aiheuttama. Oireina ovat kroonisen märkäisen valkovuodon lisäksi ulkosynnyttimien kirvely ja dyspareunia. Tila voi muistuttaa atrofista vaginiittia, koska emättimen limakalvot ovat hauraat ja helposti haavoittuvat. Seerumin estrogeenipitoisuus on kuitenkin normaali, eikä estrogeenihoito auta oireisiin. Diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen ja fluorinatiivilöydökseen. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan runsas purulentti vaginaerite (kuva 4). Kolposkopiassa näkyy tyypillinen colpitis macularis. Emättimen ja kohdunnapukan limakalvoilla on lukuisia hemorragisia läiskiä, kuten trikomonastulehduksessa. Emättimen pH on suurentunut, mutta kaliumhydroksiditestin tulos on negatiivinen. Fluornatiivitutkimuksessa todetaan erittäin runsaasti leukosyyttejä, runsaasti parabasaalisoluja mutta ei clue-soluja eikä trikomonasta. Sytologinen ja histologinen tutkimus osoittavat voimakkaan akuutin ja kroonisen tulehduksen ilman spesifisiä löydöksiä. Tila hoidetaan paikallisella klindamysiinivoiteella (2 %), jota laitetaan asettimellinen emättimeen iltaisin viikon ajan. Klindamysiinivoiteella on yleensä kokemukseni mukaan erittäin hyvä teho. Nitroimidatsolivalmisteet sen sijaan pahentavat oireita. Erotusdiagnostiikassa on syytä huomioida mm. lichen planus, joka voi aiheuttaa haavaisen vulvovaginiitin, sekä bakteerivaginoosi. Kolposkopia, biopsia ja histologinen tutkimus auttavat parhaiten erotusdiagnostisten ongelmien ratkaisemisessa (Edwards ja Friedrich 1988, McKay 1991).

Kirjallisuutta

Kirjoittaja:

JORMA PAAVONEN, apulaisprofessori HYKS:n naistenklinikka, Haartmaninkatu 2, 00290 Helsinki

Aikakauskirjan pyytämä artikkeli

Jätetty toimitukselle 14. 12. 1994

[95131237]